王亚军

（武汉市武昌医院药剂科，湖北武汉 430063）

目前，临床合理用药已成为临床药学的核心问题。为规范医生处方行为，促进临床合理用药，国家卫生部先后颁布了《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》。为保证患者的安全、合理用药，笔者所在医院对门诊处方实行每月定期检查评价制度，并对不合理处方进行调查分析，提出加强处方管理的合理化建议,报道如下。

1 资料与方法

抽取笔者所在医院2010年1～12月全年处方124491张，根据《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》，以《中国国家处方集》和药品说明书为标准，对处方书写规范性及用药适宜性进行统计分析。

2 结果

124491张处方中，不合理处方为4341张，占总处方数的3.49%。其中不合理处方统计见表1。不规范处方统计见表2。用药不适宜处方统计见表3。46张超常处方均为无适应证用药，其中抗生素无适应证用药12张，中药注射剂无适应证用药29张，质子泵抑制剂无适应证用药5张。

表2 不规范处方统计

3 讨论

3.1 不规范处方主要表现

3877张不规范处方中，口服药品未写规格或规格不全的处方最多，其次为使用商品名处方和处方修改不规范。目前上市的药品规格越来越多，尤其是口服药品，即使药品名称相同，但生产厂家不一样，每片的规格和单包装数量都可能不相同。药品规格的不唯一性导致了医生开处方时，经常写错每盒的数量或因不清楚药品的包装规格而又无时间去询问而漏写。鉴于医院用药目录每年会有所改变，为方便临床医生正确书写药品规格，一方面医生可以利用空闲时间来药房熟悉药品，另一方面药师应定期给医生提供药品常用目录，及时告之新进药品使用的相关信息。商品名处方中，表现最突出的是感冒药。感冒药多是复方制剂，药品通用名称因成分而异，较难记忆，而商品名如“感康”等，家喻户晓，书写也相对简单，因此医生习惯开感冒药写商品名。为了保证处方规范书写，临床药师可定期将新购进的药品商品名和通用名对照表下发到临床科室。通过此项工作，药师和医师将更熟悉医院的用药目录，也是保障安全用药的前提。

3.2 用药适宜性方面

3.2.1 抗生素处方 抗生素的使用未严格依照《抗菌药物临床应用指导原则》，指征不明确的情况下使用抗生素现象特别严重，如普通感冒、咽喉炎、不明原因的头痛、腹痛等均使用抗菌药物。对于上呼吸道感染的患者，如为细菌性感染，应针对溶血性链球菌选用青霉素类、一代头孢菌素，青霉素过敏的患者可选用克林霉素或大环内酯类。但诊断为上呼吸道感染的处方，头孢菌素和喹诺酮类联用多见，还有的医生选用哌拉西林舒巴坦静脉点滴。哌拉西林舒巴坦为广谱抗假单胞菌青霉素类与β-内酰胺酶抑制剂复合制剂，主要针对耐β-内酰胺酶的革兰氏阴性菌感染，对革兰氏阳性菌作用差。还有胃炎的患者，很多处方上采用克林霉素针、头孢他定针或哌拉西林舒巴坦针静点，均是抗生素选用不当的表现。另外，在门诊抗生素的使用上，最普遍的问题是，在使用青霉素类或头孢菌素（除头孢曲松外）、克林霉素等时间依赖性抗菌素时，无一不是1次/d给药，违反了其效应动力学特点。而且将一日剂量一次给予，例如头孢他定5g/次静点，增大了瞬时药物浓度，增加了药品不良反应发生的可能性，并非增加了疗效[1]。抗生素的使用频次和剂量应遵照药品说明书，一般感染选用常规剂量，重症感染可选用大剂量，但不要超过说明书规定的最高剂量。

表3 用药不适宜处方统计

3.2.2 中药注射剂处方 在笔者所在医院儿科，炎琥宁、喜炎平等中药注射剂使用普遍。中药注射剂成份复杂，其纯度受生产技术制备工艺的制约，从而导致中药注射液稳定性和安全性差，易发生不良反应。尤其是儿童正处在生长发育初期，许多脏器发育不完全，对药物的敏感性和耐受性不同于青壮年，因而易发生药物蓄积而引起不良反应[2]。目前中药注射剂的不良反应报道越来越多，不管是儿童，还是成年人，使用中药注射剂时均应严格掌握其适应证，严格按照说明书使用。在门诊内科、外科、皮肤科，均有中药注射剂扩大适应症使用现象，例如炎琥宁用于皮炎患者；丹参川芎嗪用于癫痫；丹参酮治感冒等。中药注射剂说明书很简单，往往未详细阐明其药理作用机制，而使用中药注射剂的医生绝大多数为西医，西医又不懂中药辨证施治的理论，因而导致了中药注射剂的不合理使用。

3.2.3 质子泵抑制剂的使用 笔者所在医院门诊存在质子泵抑制剂过度使用的现象。质子泵抑制剂能够特异性地作用于胃壁细胞质子泵（H＋-K＋-ATP酶），通过与质子泵发生不可逆性的结合，抑制H＋-K＋-ATP酶的活性，阻断胃酸分泌的最后步骤，使壁细胞内的H＋不能转运到胃腔中，胃酸含量大为减少，胃内pH迅速升高,具有制酸、止痛、止血、抗溃疡作用。临床上主要用于治疗消化道溃疡、卓－艾综合征、反流性食管炎；静脉注射可治疗消化性溃疡急性出血；预防消化道溃疡；与抗生素联合应用根除幽门螺杆菌。笔者所在医院常有给普通腹泻患者、呕吐患者静脉滴注PPI类药物的。药物的过度使用，不仅浪费了有限的医疗资源，也使患者受到伤害。质子泵抑制剂虽然是一种相对安全的药物，但目前已有众多的研究显示其副作用并不少见，例如腹泻、恶心、腹痛、头痛、骨折及小肠细菌过度生长等，临床医生必须正确认识PPIs的副作用，严格掌握适应证，合理使用这类药物[3]。

通过每月的处方点评工作，反映出笔者所在医院的不合理用药处方主要表现在抗生素、中药注射剂和质子泵抑制剂这三大类药品上。为了促进临床安全、合理用药，应加强处方审核，对不合理处方进行总结分析，同时也是促进药师掌握合理用药知识、提高药师专业素养的有效手段。

[1]廖明，何晓霞，王蕾，等. 应尽量避免一日剂量一次给药方案[J]. 中国药业，2003，12（12）：57.

[2]李红举，程国印. 儿科门诊输液处方用药分析[J].中国药事，2011,（25）1：90.

[3]王琨，段丽萍. 长期使用质子泵抑制剂可能导致的副作用分析[J]. 胃肠病学和肝病学杂志，2010，19（8）：766-768.