曾小军 侯文娟 邓冬云

（广东省惠州市中心人民医院病案统计室，广东惠州 516001）

临床路径是指由医生、护士和其他人员对一定的疾病诊断和手术做出的最适当的、有顺序的和有时间性的照护计划，以减少康复的延迟及资源浪费，使服务对象获得最佳的照护品质[1]。通俗地说，临床路径就是一张带有时间标示的路线图，也可把它比作GPS导航系统。新医改已在全国正式启动，而卫生系统希望通过推行临床路径来规范诊疗行为、降低就医成本，减轻患者负担。笔者所在医院在疾病诊断相关分组（DRGs）的研究基础上与临床路径整合在统一信息平台研究，协同管理应用于医疗保险之中，为确定医疗保险结算标准提供了科学参考依据。

1 深刻认识了解临床路径的研究背景

临床路径概念最早起源于20世纪70年代早期，是在美国的医疗费用急速上涨，政府的医疗系统和国家财政面临相当大压力、负担过重的背景下产生。能控制成本的同时还要给患者最好的医疗服务，从而孕育了临床路径，是医院为服务对象降低花费和有效保证医疗质量的一种科学方法。2009年底我国卫生部决定：自2009年12月起，用两年左右时间，在全国五十家医院开展112个病种的临床路径管理试点工作。

2 做好实施临床路径管理准备工作

2010年4月广东省卫生厅指定笔者所在医院为临床路径管理试点单位，院领导非常重视，将此项工作提到议事日程上，即着手准备工作。要求相关科室做到“四个到位”。一是要认识到位，临床路径管理既是上级部门的要求，也是医院学科建设和学科发展的一项重要内容，符合医院规范化建设的要求。同时开展临床路径也是解决群众看病贵、减轻患者负担的重要举措。二是要协调到位，临床路径管理不仅仅是试点科室工作，更需要各职能部门和相关临床科室、辅助科室通力配合，广开“绿灯”，集中力量，共同完成。三是要培训到位，学科带头人既要做好自身培训，也要对临床医务人员进行培训，将临床路径培训考核纳入住院医生规范化培训的内容，全员过关。四是要落实到位，各相关部门、科室要将存在困难和问题尽快解决，包括设备、试剂和人员，保障临床路径工作的顺利开展。

3 做好临床路径的制定工作

笔者所在医院是一所集医疗、保健、教学科研于一体的三级甲等综合性医院，在临床路径的疾病分类、标准制定等方面有一定程度的代表性。以国内外循征医学的指南为依据，根据医院实际情况，组织各专家选择确定临床路径病种和试点科室，选取多发病、突出代表专科水平并保证有一定病例数的病种。针对疾病的并发症制定了公用性临床路径和阶段性临床路径，根据疾病的难易程度，按照疾病分型制定不同的评估路径和治疗路径[2]。

4 做好临床路径的实施工作

笔者所在医院医疗保险住院患者多，占全市医保患者的50%～60%，并且医院有DRGs的研究经验。实施临床路径管理工作有着严格工作程序、准确时间要求的诊疗计划：患者入院后接诊医生采集病史，根据患者症状、体征作出相应的判断，并判断是否适合走，走哪条临床路径。发放临床路径满意度调查表、变异分析表，并将临床路径自查表放入患者住院病历，主诊医生及护士严格按照每天临床路径诊治内容对患者作出处理，并在路径自查表上作出相应记录。医护人员严格按照临床路径有计划、有目的、循序渐进地规范医疗行为。减少同一病种的不同患者、不同医师的医疗差异[3]。医院成立由医务部和各科室分管质量的人员组成临床路径管理质量督导小组，不定期到科室检查临床路径实施和完成情况。

5 临床路径管理实施后的基本评价

临床路径在我国的发展正处于尚未成熟的阶段，目前对临床了解评价都集中在对临床路径实施后的效果评价上，评价指标重点放在平均住院费用、平均住院日、手术费用、检查费、药品费等。笔者所在医院自2010年开始实施临床路径，以心内科和神经内科为试点科室，将短暂性脑缺血发作和急性心肌梗死患者进入临床路径管理。结果：2008年、2009年没实行临床路径管理，平均住院日、平均住院费用、手术费、检查费、药品费等都比较高，而2010年实施临床路径管理后，平均住院日和各种费用均明显降低，见表1。

表1 实施临床路径管理前、后平均住院日、各种费用比较

临床路径是以患者为中心、以科学为依据、以结果为导向的规范化诊疗、护理流程[4]。笔者所在医院通过开展病种临床路径管理试点工作，充分认识到临床路径是一种标准化、程序化医疗管理模式[5]，在临床诊疗工作中已经初显成效：它能够缩短平均住院天数，降低平均住院费、手术费、药品费、检查费等全面提高诊疗质量，保证医疗安全，有效减少差错事故的发生，提高患者满意度。笔者所在医院将不断总结经验，在现有基础上加大实施临床路径管理工作力度，将更多符合临床路径管理的病种进入临床路径与DRGs协同管理，力争扩展到全市公立医院常见病种进行临床路径分析，对确定医疗费用标准，特别是医疗保险结算标准起到重要作用。而且对提高医疗质量、促进医疗资源的合理利用、提高医院的竞争力具有十分现实和重要的意义[6]。

[1]吴燕子，曹祝萍，马集云，等. 对临床路径应用中若干问题的探讨[J].中国医院管理，2008，28（5）：23-24.

[2] 傅征，张力. 病例分型管理理论与实践[M]. 北京：人民军医出版社，2002：2-3.

[3] 郭婷婷，牛侨，荣惠英，等. 大型综合医院医保创新管理模式研究-临床路径的应用[J]. 卫生软科学，2007，21（1）：37-38.

[4] 计虹. 临床路径医疗管理模式的应用研究[J]. 中国医院管理，2010，30（11）：26-27.

[5] 范理宏，宋丽，谭申生. 临床路径在我院的实施与推广价值分析[J]. 中国医院管理，2010，30（11）：28-29.

[6] 杨炯，李颈松，徐卫国. 临床路径评价指标体系的设计与构建[J]. 中国医院管理，2010，30（11）：23-25.