《中国医药科学》记者 王光跃

春夏之交的5月份，首都北京前门建国饭店。由中国科学院院士，首都医科大学附属宣武医院汪忠镐教授主持的“第二届汪忠镐血管外科论坛”隆重召开，参会代表汇集了我国血管外科及放射介入的顶级专家。与会专家针对血管领域的热点、难点问题，展开了热烈的学术研讨。

做一个善良的人，当一个信得过的大夫

汪忠镐院士

在本次论坛上汪忠镐院士首先作了题为《做一个善良的人，当一个信得过的大夫》的主题演讲。汪忠镐院士回忆到自己的恩师曾宪九教授对自己的人生学术影响时说：“早在20世纪50年代，曾教授就已经在国内率先完成了脾-肾静脉分流术、以异体主动脉为移植血管施行腹主动脉瘤切除和重建术，发现并通过实验研究和临床实践，解决了肠道侧-侧吻合术后盲袢综合征，并发表了对胰岛细胞瘤等多种内分泌肿瘤的独树一帜的见解，为医学事业做出了杰出的贡献。当时曾老师曾经问我，什么是外科。我回答说，手术治病。曾老师说：不是，外科是Art and Science，使我一直按这个原则做了下来了。”

汪忠镐院士强调说，现在的高年资医生应该着重培养年轻医生的“低手术欲，高求知欲”。手术只是一种治疗方法，不是万能的。疾病的致病机理和疗效，是以后研究的重点方向。在谈到现在的外科输血问题时，汪忠镐院士认为：现在的成分输血有好的方面，但是存在的问题还是很多的。在外科输血时，还是全血好，特别是近亲输血。“希望父母的全血能输入重病的儿女，反之亦然。根据我以前在“贫下中农病房”工作时取得的经验，对外科医生来说，剩下的血球是基本乏人要用的，以病人为中心是要以行动来体现的。现行的国家政策，应该允许在特殊情况下这种输血模式的存在。”

EVAR手术中的陷阱

陈忠教授

首都医科大学附属安贞医院陈忠教授在论坛上作报告时演讲中介绍道，AAA是一种起病隐匿却可危及生命的动脉疾病。外科治疗AAA的目的主要是预防动脉瘤破裂和延长生命。EVAR手术是通过股动脉，应用特制的输送装置导人覆膜血管支架，将支架固定于正常段的腹主动脉壁，隔离高压动脉血流与腹主动脉瘤壁，从而达到治疗的目的。EVAR手术具有创伤小、术中出血量少、术后恢复快、住院时间短等优点，尤其适用于高危腹主动脉瘤患者。

在谈到EVAR手术适应证时，陈忠教授介绍说，EVAR手术对于AAA直径的适应症与开放手术的原则一致。此外，EVAR手术对腹主动脉瘤解剖条件还有严格的要求。EVAR手术，尤其适合于年龄较大、全身状况差等手术风险较高的患者；但对于低危患者来说，采用EVAR手术治疗腹主动脉瘤在整体死亡率、生活质量上并不具有优势，且使得医疗费用陡增。除上述条件限制以外，选择开放手术还是腔内治疗，患者的意愿也非常重要。从目前EVAR手术的开展情况来看，许多选择采用EVAR手术的病例条件已经不严格地局限于上述适应症。分析其原因可能有：（1）腔内技术越来越成熟并为更多医师所掌握；（2）腔内移植物和输送装置品种与型号越来越丰富、质量越来越好；（3）医生的经验也越来越丰富、胆量越来越大；（4）随着生活水平提高，患者更加关注和渴望微创治疗；（5）血管外科医生对于保护自身阵地的意识越来越强；（6）其他：如 “经济”等问题。

关于近、远端瘤颈的评估，陈忠教授在演讲中强调说，从原则上来说，AAA近端瘤颈长度小于1.5cm、远端瘤颈长度小于1.0cm、瘤颈扭曲成角、瘤颈严重钙化、瘤颈内膜附壁血栓形成和梯形瘤颈都是腔内治疗的禁忌。随着手术经验的积累、手术技巧的提高以及支架类型的丰富和改进，EVAR手术对瘤颈条件的要求也有所降低。解剖条件复杂的瘤颈会增加手术难度以及术后内漏、支架移位等并发症的发生率。除上述条件以外，近、远端瘤颈的直径很容易被忽略。一般来说，腔内治疗要求近端主动脉直径为 18～32mm，髂动脉直径为7～18mm，这个范围是根据目前已投入临床使用的支架产品型号而定的。由于EVAR手术对于解剖条件要求严格，因此术前影像检查对于能否成功进行手术至关重要。

关于输送路径的评估，陈忠教授认为：由于腹主动脉支架本身及传送系统都有一定直径，因此要求作为传送路径的髂外动脉、股总动脉直径至少应在6mlTl以上，并且要求髂股动脉全程无明显狭窄、溃疡性斑块、血栓，髂股动脉全程无严重扭曲、成角、打袢，以免在支架系统传送过程中出现斑块脱落、动脉损伤甚至破裂等意外事件。关于是否保留和如何保留髂内动脉，陈忠教授介绍道：在EVAR治疗中，髂内动脉的重建尤为重要。原则上肠系膜下动脉、双侧髂内动脉三支动脉中至少保留一支才能保证盆腔及其内部脏器的血运。由于EVAR手术中必然封盖肠系膜下动脉，因此应至少保留一侧髂内动脉。若双侧髂内动脉均无法保留，很可能引起肠坏死、男性勃起功能障碍等脏器缺血的表现，以及臀肌间歇型跛行甚至臀肌坏死等盆腔肌肉缺血的表现。

附脐静脉在门脉高压治疗中的应用

李震教授

北京航空总医院李震教授在报告中介绍道：对于附脐静脉在门静脉高压分流术中的应用，近年收治的数例经多次治疗后复发的布加综合征患者，利用明显扩张的附脐静脉进行门腔分流术。术后门静脉压力均明显降低，患者有术后超过3年的随访，疗效非常满意。因此复杂重症的门静脉高压患者，明显扩张并压力增高的附脐静脉可用于门腔静脉转流，术式是简单有效的。在门静脉高压状态时扩张的附脐静脉作为门静脉系统交通上、下腔静脉的重要属支，其压力与自由门静脉压一致并且远远高于脐周皮下怒张的静脉压。说明附脐静脉在经过脐环结缔组织及在脐周分为迂曲细小分支后，由于阻力增加，到皮下浅静脉时，压力下降明显，表明其自我分流的有效性不大，同时也提示附脐静脉主干血液分流可以有效地降低门静脉压力。

李震教授在介绍了两例临床病例后，接着介绍说：附脐静脉的走行与肝圆韧带基本一致，故其体表投影可以肝圆韧带的参数加以应用，文献报道80%患者的附脐静脉体表投影位置在剑突与脐连线的腹白线中点右侧 (2.7±1.3)cm 处。 剑突下小切口即可充分显露该曲张静脉，粗大且压力较高的附脐静脉与颈内静脉的分流对手术风险较大的危重患者的救治不失为一种减少创伤且有效的方法。在肝功能相对较好的肝前性门静脉高压症或布加综合征患者中，附脐静脉—体静脉分流术后发生肝性脑病的可能性不大；但在肝硬化门脉高压患者中，有报道以减少附脐静脉血液流量来控制肝性脑病的发生率。附脐静脉也有应用在分流术中作为桥血管获得满意结果的报道。附脐静脉的应用基于我们以往术中无法找到合适的门静脉及其属支时的偶然发现，也基于我们以往治疗危重门静脉高压并消化道出血患者而来。另外，李震教授还认为，此术式慎用于生长发育期的儿童。

腔内重建分支动脉：我们执着的追求

郭伟教授

解放军总医院血管外科主任郭伟教授在报告中说：对于腔内重建分支动脉腹主动脉瘤 (AAA)腔内修复术 (EVAR)是近10年来的新兴技术，它给血管外科界带来了一次新的技术革命。但EVAR能否挑战传统开放手术的地位，关键看中、远期的效果，因为其安全性和近期有效性已经被临床证实。

对于EVAR能否防止瘤体破裂，郭伟教授介绍说:一般而言，未经治疗的AAA将逐渐增长直至破裂，其破裂率与瘤体直径存在相关性。 5.5cm～5.9cm 的AAA破裂率约10%，直径大于6cm直径的AAA破裂率在10%～25%之间或更高；而通过EVAR手术是否可以阻止瘤体破裂呢？回顾主要的文献发现：EVAR远期破裂率从0到1.3%不等，平均低于1%；而同期AAA开放手术的远期破裂率从0.4到7.6不等。一个回顾性多中心的长期临床随访表明，AAA开放手术6年瘤体破裂率为1.5%。EVAR术后破裂既存在于有内漏瘤体不断增加者，也存在于无内漏发生、瘤体不断减小者。EUROSTAR REGISTRY搜集2464名EVAR患者的资料，其中14名 (0.6%)发生了术后破裂，破裂高峰期发生在术后第18个月；术后1年破裂率1.4%；2年破裂率为0.6%；总体破裂率平均为1%。因此，无论是开放手术还是EVAR，远期破裂率都不高，但有这种风险。因此需要长期随访。

在谈到EVAR能否防止瘤体相关性死亡时，郭伟教授认为，瘤体相关性死亡主要指初次手术后30天内死亡、再次手术后30天内死亡以及由于瘤体破裂或器械原因导致的死亡。从文献总体来看，EVAR手术死亡率从0到4%不等，平均2%。开放手术死亡率从0到8%，平均6%。术后30天内死亡率根据2001年美国住院病人数据库统计的7172例病例，EVAR术后 30天内死亡率 1.3%，而开放手术后30天死亡率为3.8%。尽管EVAR组包含了更多年老体弱的；高危病人，但死亡率仍然比开放手术低。说明EVAR的安全性。从围手术指标上也能反映EVAR的微创特点：在失血量、ICU时间、下地活动时间和住院时间等指标上，EVAR均明显优于开刀手术。这是因为EVAR切口更小，而且不需要术中阻断腹主动脉。术后6～12个月随访表明，EVAR和开刀手术在术后恢复方面无统计学差异。一项调查统计2565名EVAR和4607名开刀手术，前者平均住院日缩短5天。

郭伟教授在谈到EVAR存在内漏并发症时强调说，EVAR术后1个月，内漏发生率在7%～22%；术后2年，发生率在7%～20%；术后5年，有10%～15%持续存在。虽然内漏发生和瘤体增大密切相关，但是它和瘤体破裂与死亡率之间的相关性目前尚无定论。目前一般认为I型和Ⅲ型内漏与瘤体破裂直接相关，需要再次干预治疗，发生率在7%～16%之间，可以出现在目前所用的所有种类器械。Ⅱ型内漏虽然会引起瘤体增大，但是还没有明确证据表明会导致瘤体破裂。Ⅱ型内漏发生于10%～20%的EVAR手术。内漏可造成瘤体增大，但目前尚无证据表明瘤体增大和瘤体破裂直接相关，因为瘤体破裂可以发生于瘤体增大、不变甚至减小的动脉瘤EVAR术后患者。一项研究随防了46名EVAR术后瘤体增大超过5mm的患者，随访时间为3年，没有发现瘤体破裂率或死亡率增加。另外，瘤体增大尚可见于无内漏发生的患者，15%的EVAR术后患者可以出现此情况，有人认为可能与内张力 (cndotention)的存在有关。通过中、长期随诊发现：由于主动脉强大的冲击，所有目前使用的装置都存在移位的可能。一项关于AneuRX的多中心回顾研究，随访5年，移位发生率为约8%。经过Kaplan-Meier分析，第1、2、3年不发生移位的概率分别为99%、93%和81%。