姚 锋

原发性肾病综合征（primary nephrotic syndrome，PNS）是一组常见的临床综合征，临床表现为低白蛋白血症、大量蛋白尿、水肿、高脂血症，可伴有高凝或血栓形成的严重并发症。因此，治疗上除抑制免疫治疗外，抗凝治疗也是非常必要的。低分子肝素是由普通肝素衍生而来的低分子量化合物，生物利用度高，半衰期长，具有抗凝、抗血栓、抗纤溶作用，可防止血管内凝血，肾小球内凝血。阿魏酸钠是我国自行研发的一类新的非肽类内皮素受体拮抗剂，可拮抗内皮素引起的血管收缩、升高血压及血管平滑肌细胞增殖；增加一氧化氮的合成；松弛血管平滑肌。近年发现SF具有抑制血小板集聚、抗凝血、改善血液流变学特征。笔者观察了阿魏酸钠注射液联合低分子肝素钙治疗PNS的疗效及安全性，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

依据第四次全国肾脏病学术会议制定的诊断标准，选择45 例符合以下条件的住院病例：①临床表现为肾病综合征，无或仅有少量血尿（RBC＜5个/Hp〉，肾功能正常或轻微升高（Scr＜180μmol），无感染及血栓并发症。②无肝功能异常。③排除继发性肾病综合征。将其随机分成两组，对照组22 例，其中男12 例，女10 例，年龄14～52岁，治疗组23 例，其中男11 例，女12 例，年龄12～56 岁。两组资料差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用限盐、低脂、优质蛋白饮食，利尿，降血压及糖皮质激素等基本治疗。治疗组则在上述基本治疗措施的基础上，加用低分子肝素0. 4mL （由葛兰素史克（天津）有限公司制药公司提供）腹壁皮下注射，1次/d，体质量低于40kg者剂量减半，2周为1个疗程。同时合用阿魏酸钠注射液0.3g加入5%葡萄糖250mL静脉滴注，1次/d，14d为1疗程，间隔3d用下一疗程，共2个疗程。

1.3 观察指标

所有患者治疗前和治疗4周后检测：24h尿蛋白、血浆白蛋白、总胆固醇、三酰甘油、血液流变学、凝血酶原时间（PT）、部分凝血酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（Fbg），并观察患者水肿消退及临床症状改善情况，有无出血倾向。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组临床症状观察

经过4 周治疗后，两组患者水肿均明显减轻或消退，腹水、胸腔积液减少或消失，血压下降，其他临床症状改善或消失。

2.2 2两组患者治疗后尿蛋白、血浆白蛋白、血脂的变化，见表1。

从表1可知，经治疗后两组患者血浆白蛋白显著上升，总胆固醇、三酰甘油、尿白蛋白含量显著下降；而治疗组在降低血脂水平及尿蛋白定量方面要优于对照组，经比较差异显著，P＜0.05。

2.3 组患者治疗后血液流变学变化，见表2。

从表2可知，两种治疗方法均能显著改善PNS患者的血液流变学指标，包括红细胞比容、全血黏度、血浆黏度、聚集指数、红细胞变形指数等；而治疗组（阿魏酸钠+低分子肝素钙）与对照组相比，更能有效改善上述指标，经统计学比较，差异显著，P＜0.05。

2.4 两组患者治疗后凝血指标的变化，具体见表3。

2.5 不良反应

治疗组在治疗期间有3 例患者出现注射部位皮下淤点及淤斑，但抗Ⅹa因子活性及出、凝血指标均未见异常；2 例出现皮肤瘙痒，未见皮疹，均未停药。其他不良反应均未发现。

3 讨 论

PNS是以大量蛋白尿、低蛋白血症、高血脂症及水肿为特征表现的一组临床症候群。血液高凝状态和高脂血症是PNS主要并发症之一[1]。本研究中患者治疗前全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原和血脂均明显升高，表明存在高黏血症和高脂血症。PNS患者处于高凝状态，易致血栓形成，常加重肾小球损伤，加速肾功能损害，成为该病患者致残、致死的常见原因。PNS患者伴高凝状态、血栓形成，其血中可能存在多种凝血因子浓度升高，抗凝血酶原活性水平下降，纤溶酶原浓度降低，血小板增加及聚集性、黏附性增强，血液黏滞度升高等变化，易于出现血栓形成；血液瘀滞、高脂血症、低蛋白血症、利尿剂、长期大量糖皮质激素均使NS凝血、血栓形成倾向更加严重。血液高黏与高凝互为因果，成为PNS难治因素之一，并可致肾静脉血栓形成，肾功能减退，因此，对PNS患者降黏治疗十分必要[2]。

阿魏酸钠，其结构为3-甲氧基-4-羟基-苯丙烯酸钠，具有拮抗内皮素及抑制过氧化反应的作用s，从而达到保护血管内皮细胞，促进内皮细胞功能的修复，改善肾脏局部血液动力学异常，抑制其高灌注、高滤过状态，因此达到降低蛋白尿，改善肾病综合征的预后。

表1 两组治疗后尿蛋白、血浆白蛋白、血脂变化（±s）

表1 两组治疗后尿蛋白、血浆白蛋白、血脂变化（±s）

注：与治疗前比较，△P＜0.05，△△P＜0.01；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01

组 别 n 血浆白蛋白(g/L)总胆固醇(mmol/L)三酰甘油(mmol/L)尿蛋白定量(g/24h)治疗组 32 治疗前 21.35±5.32 9.89±3.65 3.37±1.68 4.58±1.93治疗后 34.84±5.58△△ 6.23±1.52△△▲ 1.66±0.84△△▲ 1.94±1.28△△▲▲对照组 30 治疗前 21.64±6.21 9.54±3.43 3.25±1.59 4.49±1.72治疗后 33.96±5.71△△ 7.43±1.61△△ 1.87±1.06△△ 2.62±1.31△△

表2 两组治疗前后血液流变学指标的比较（±s）

注：与治疗前比较，△P＜0.05，△△P＜0.01；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01

组别/项目 n 红细胞比容 全血黏度 血浆黏度 聚集指数 红细胞变形治疗组 32 治疗前 0.55±0.05 8.78±1.17 1.91±0.13 1.68±0.18 0.97±0.04治疗后 0.37±0.03△△▲ 6.37±0.87△△▲ 1.45±0.11△△▲ 1.40±0.17△△▲ 0.85±0.03△△▲对照组 30 治疗前 0.54±0.04 8.73±1.11 1.92±0.15 1.62±0.16 0.98±0.04治疗后 0.47±0.04△ 7.57±1.19△ 1.63±0.17△ 1.58±0.18△ 0.93±0.04△

低分子肝素是由普通肝素衍生而来的低分子量化合物，生物利用度高，半衰期长，具有抗凝、抗血栓、抗纤溶作用，可防止血管内凝血，肾小球内凝血[4]，低分子肝素以抗Xa活性为主，出血危险性小；它还具有抗炎活性，可抑制肾小球系膜细胞和内皮细胞增生，并可抑制纤维蛋白和胶原的产生，预防肾小球硬化；低分子肝素本身带有大量负电荷，有利于保护肾小球基底膜负电荷屏障，减少尿蛋白排出，促进肾病综合征的早期缓解，改善肾功能。此外可改善肾病综合征的高脂血症。本结果表明低分子肝素有协同激素的作用，抗凝效果好，临床缓解率高，使用方便，不良反应少，出血危险性小，多无需临床监测，安全有效，可在临床广泛使用。

4 结 论

阿魏酸钠加低分子肝素钙联合治疗PNS，从发病机制方面，既控制了PNS 患者的血栓形成，又扩张了肾血管，增加了肾脏的血流灌注，从而延缓了PNS 的病情进展。本组52例患者治疗4周后，多数临床症状缓解，尿量明显增加，相关生化指标显著改善，用药期间无明显不良反应。表明两药联合治疗PNS方法使用方便、安全，治疗效果好，值得临床推广应用。

[1]Valdivielso P,Moliz M,Valera A,et al. Atorvastatin in dyslip idaemia of the nephrotic syndrome[J].Nephrology(Carlton),2003,(2):61-64.

[2]Brunton C,Varghese Z,Miorhead .LJiFpopheresis in the nephritic syndrome[J].Kidney Int,1999 ( Suppl 71): 6-9.

[3]李力,陶新朝,杨歌明,等.阿魏酸钠对慢性肾衰竭内皮细胞功能紊乱的调节[J].中国中西医结合肾病杂志,2001,2(4):235-236.

[4]陈香美.肾脏内科主治医师400 问[M].北京: 中国协和医科大学出版社,2000:125.