陈廷页

(无锡市手外科医院,江苏 无锡 214001)

臂丛神经阻滞是临床上常用的麻醉方法,神经阻滞成功的关键在于周围神经定位的准确性,由于是一种盲探式操作,需患者清醒合作及准确诉说异感,遇到肥胖解剖标志不清及不合作患者时,阻滞不全及麻醉失败时有发生,甚至需增加局麻药量或辅助药物而增加副作用的发生率[1]。应用神经刺激仪辅助定位实施肌间沟臂丛神经阻滞麻醉,可以提高其成功率。我院 2008年 1月至 2010年 2月拟行上肢手术的患者 60例,采用常规肌间沟法与神经刺激仪定位肌间沟臂丛神经阻滞麻醉,观察其临床应用效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者 60例,男 31例,女 29例,年龄 22～65岁。颈部与外观无畸形,无神经系统疾患,手术种类均为肱骨骨折或桡骨骨折。随机分为两组,每组各 30例。Ⅰ组采用神经刺激仪辅助定位行肌间沟臂丛神经阻滞,Ⅱ组采用异感定位,对于反复穿刺 3次找不到异感的患者采用全身麻醉。

1.2 麻醉方法 麻醉前 30 min常规肌注苯巴比妥钠0.1 mg和阿托品 0.5 mg,入手术室后常规监测血压、心率、心电图、脉搏血氧饱和度(SpO2),开放静脉,输注乳酸林格氏液 10 ml◦ kg-1◦h-1。患者仰卧,双臂自然放于体侧,头偏向对侧,以 Winnie法定位前、中斜角肌间隙,在前中斜角肌间隙内略偏中斜角肌前缘处为穿刺点。Ⅰ组采用德国贝朗公司STIMUPLEXDIG神经刺激仪,穿刺针是高度绝缘的短斜面 STIMUPLEX07×50 mm刺激针,将神经刺激仪的正极通过一次性心电图电极与患者的皮肤相连,负极与绝缘针连接,当针刺入皮肤后,启动神经刺激仪,以 1 Hz的频率、10～15 mA的输出强度进行神经刺激,调整针的位置至上肢相应神经区域出现明显的肌颤动,即逐渐降低刺激电流强度至产生肌颤动,当在最低的电流强度(0.3～0.6 mA)时仍有明显的肌颤,此时即可确定针的位置最接近神经,通过与绝缘针相连的延长管直接注入局麻药。Ⅱ组采用传统方法肌间沟进针后,当上肢有触电感且回抽无血后注入局麻药。局麻药均为 0.375%罗哌卡因和 1%利多卡因混合液 25 ml,所有病例操作均由同一人完成。手术开始后阻滞效果若未达到手术要求,则需静脉追加丙泊酚 10 ml,5min后无明显效果改为全麻。

1.3 观察指标 ①起效时间：观察阻滞完成至镇痛完善,可以开始手术的时间。②麻醉效果：以针刺法测定手术部位疼痛、感觉消失的程度,注药后 15～30 min内每 5 min测定 1次,根据患者对手术刺激的反应,将麻醉效果分为优、良、差。优：手术时完全无痛;良：手术时轻微疼痛,需辅以镇静药;差：手术时剧烈疼痛,全身麻醉方能完成手术。其中麻醉效果优良者即为阻滞成功[2]。③并发症：包括误入血管、局部血肿、局麻药中毒、气胸、呼吸困难等。

1.4 统计学方法 采用 SPSS13.0统计软件处理数据,组间比较采用 χ2检验。

2 结 果

2.1 麻醉起效时间 Ⅰ组为(16.9±3.8)min,Ⅱ组为(17.8±4.2)min,两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 麻醉效果 Ⅰ组 30例患者对 1.0～1.5 mA输出电流强度均产生肩部、上肢肌肉收缩反应,降至0.3～0.6 mA仍有肌颤,其中优 28例,良 2例,麻醉成功率为 93.3%。Ⅱ组优 21例,良 4例,成功率70%,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05),见表1。

表1 Ⅰ组和Ⅱ组麻醉效果比较

2.3 并发症 Ⅰ组出现霍纳综合征 1例,未见使用神经刺激仪而引起的局部肌肉疼痛及感觉异常。Ⅱ组出现霍纳综合征 1例。

3 讨 论

臂丛神经是分布于上肢的周围神经丛,是由感觉神经纤维和运动神经纤维构成的混合神经,臂丛神经阻滞具有操作简单、局部镇痛完全而患者意识清醒、并发症少等优点,而传统的神经阻滞是一种盲探式操作,它阻滞成功的关键在于正确定位及麻醉医师的经验,因无客观指标,需反复寻找异感,对于不合作的患者难以取得好的效果,麻醉效果不佳而增加局麻药量又使药物毒性或并发症增加[3-4]。而神经刺激仪能产生单个的刺激波刺激周围神经干,诱发该神经的运动分支所支配的肌纤维收缩,从而帮助正确定位,并能直接通过与神经刺激仪相连的绝缘针直接注入局麻药。更重要的是可减少并发症,其定位方法是以阻滞区域肌纤维收缩为客观指标,因此它可用于意识不清以及定位困难的患者,可提高阻滞的成功率。本研究中Ⅰ组阻滞成功率高达93.3%,其结果说明了电刺激神经干产生所支配的肌肉收缩为客观指标,避免了由于操作者主观判断失误或患者不合作等因素而导致的定位不准和麻醉失败。与传统方法相比,用神经刺激仪定位指标明确、客观,尤其是对于肥胖、颈短及解剖标记不清楚的患者,避免了操作的盲目性,阻滞成功率高。同时传统的通过异感定位的方法进行麻醉时,实际上针尖已经刺到神经的髓鞘,造成髓鞘的破坏,这样可能造成术后穿刺点的疼痛,而电刺激神经仪辅助定位时,穿刺针是无限接近神经,但不遇到神经,所以不会造成神经损伤[5]。

本研究观察证明,神经刺激仪辅助定位下的肌间沟臂丛神经阻滞,准确率高,操作简易,对血管神经损伤小,是一种简单、安全、有效的方法,能帮助麻醉医师准确定位,提高麻醉质量与安全性,但它并不能代替解剖学的标志定位,仍需强调神经阻滞时患者的体位,解剖定位以及麻醉医生正确地使用神经刺激仪技术,是提高臂丛神经阻滞成功率的基本点。

[1] 蒋如,杭燕南.周围神经刺激器在神经阻滞中的应用[J].国外医学麻醉与复苏分册,2000,21(1)：47.

[2] 徐仲煌,黄宇光,任洪智,等.神经刺激器定位神经阻滞在临床麻醉中的应用[J].临床麻醉学杂志,2001,17(5)：278.

[3] 韩英,李志云,俞国灿,等.微电流神经刺激仪用于臂丛阻滞 40例临床观察[J].浙江医学,2004,26(5)：377-378.

[4] 封凯旋,黄汉江,李军,等.神经刺激仪定位下罗哌卡因在颈浅丛神经阻滞中的应用[J].浙江创伤外科,2005,10(5)：391-392.

[5] 詹伟建,王宇川,陈华燕.神经刺激仪用于臂丛神经阻滞的临床观察[J].赣南医学院学报,2002,22(5)：548.