纪芬芝

河南省商丘市第一人民医院（476100）

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是胸外伤合并严重肺挫伤的患者致死的主要原因，商丘市第一人民医院自2007年6月至2010年6月共收治胸外伤患者120例，其中严重胸外伤52例，同时并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者36例，全部患者均采用机械通气，取得了较好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者36例，其中男性28例，女性8例，年龄23～67岁，平均（36.7±11.2）岁。交通伤20例，挤压伤9例，坠落伤8例。单纯胸外伤6例，多发伤或复合伤30例（多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤26例，胸椎骨折2例，腹腔脏器伤2例）。伤后24h内发生ARDS者31例，24～72h发生者5例。患者精神紧张，意识淡漠，口唇发绀，自主排痰能力差，呼吸道分泌物经辅助排痰效果不满意，R＞30次/min，SaO2＜70%，PaO2＜9.31kPa，PCO2＞6.65kPa，呈进行性升高，经加大吸氧浓度后未见好转。

1.2 诊断标准

根据文献诊断标准[1]，结合患者的临床表现和血析分析，有以下几点表现可考虑ARDS：①患者有外伤史；②患者有呼吸困难、呼吸频率＞35次/min，经吸氧后缺氧症状不能缓解；③血气分析结果示PaO2＜60mmg；④SpO2＜90%；⑤胸片示：肺内有大量云絮状阴影，肺部听诊有广泛湿ā音；⑥排除心源性肺水肿所致。

1.3 治疗方法

本组26例行气管插管，10例行气管切开。选择呼吸方式为间歇正压通气（IPPV），潮气量为8～10mL/kg，FiO2为40%～l00%，呼吸频率为14～20次/min，I∶E=1∶1.5～2，人机对抗者给予镇静或肌松，如静脉注射冬眠合剂、咪唑哒仑、丙泊酚等。呼气末正压（PEEP）自2cmH2O开始，每次增加1～2cmH2O，直到血气分析或SaO2满意为止，一般在5～15cmH2O范围内。同时密切观察气道内压（不应＞35cmH2O和动脉血氧分压＞8kPa）的变化，随时调整潮气量和PEEP，防止气道峰压过高造成气压伤的危险。在机械通气12～24h，PaO2改善后，逐步调整 FiO2（＜0.4）及PEEP值（先FiO2后PEEP值），保持PaO2在80mmHg以上即可。然后改IPPV为同步间歇指令通气（SIMV）方式，同时调低潮气量和呼吸频率，直至脱机。机械通气治疗平均时间为3.5d。

1.4 统计学方法

应用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计量资料采用成组t检验或配对t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

机械通气后较通气前动脉血pH值及PaO2均有提高，PaCO2明显下降，差异有显著性（P＜0.05），而撤机后的pH值、PaO2、PaCO2的改变不明显（P＞0.05），本组病例中，除2例因严重颅脑外伤而死亡外，其余34例经通气治疗1～32d，平均（5.5±4.8）d，均成功脱机，并存活出院（表1）。与上机前比较，P＜0.01；与撤机前比较，P＞0.05。

表1 25例患者机械通气前后动脉血气变化

3 讨 论

ARDS形成的原因一般是肺组织出血，肺间质水肿，而严重胸外伤因合并多发性肋骨骨折及肺挫伤是其根本原因。患者常在24h内形成通气功能、氧弥散功能障碍，肺顺应性下降，通气血流比值失调等呼吸窘迫及顽固性低氧血症从而发展为ARDS。ARDS必须严密观察病情，早期诊断和治疗，以免被胸外伤及合并伤的症状所掩盖而不易发现而出现误诊或漏诊，从而对患者的生命造成威胁。

严重低氧血症是ARDS患者的常见征象，改善症状的方式一般有面罩给氧方式，但效果不好，目前均给予气管插管机械通气。由于救治ARDS成败的关键是迅速有效的纠正严重的低氧血症，所以临床我们采用机械通气的方法。ARDS标准呼吸机治疗的适应证参照1992年欧美联席会议有以下方面[2]：①急性起病时，一般在严重胸外伤、复合伤后；②进行性呼吸闲难，呼吸频率快（＞28次/min）而造成明显发绀的症状；③肺部听诊出现呼吸音减弱形成广泛湿ā音；④胸部平片示浸润影且广泛弥漫；⑤血气分析示SaO2＜80%，PaO2＜40mmHg；⑥氧分压的上升在高流量吸氧后仍不满意。本组36例患者面罩给氧均不能改善症状又同时符合上述适应证，被诊断为严重低氧血症。

一方面，防止呼气肺泡萎缩，改善氧合，提高肺的顺应性，提高Pa、肺泡氧分压等是机械通气的优点，另一方面，保证患者度过创伤急性期的目的可以通过应用PEEP能减少渗出，改善通气，减少患者功耗的达到。在临床上通气过程中我们要注意以下方面：①PEEP应从小开始，根据病情增加，一般控制在5～15cmH2O，一般不超过18cmH2O，否则会产生气压伤，影响心排氧量；②在机械通气时，还应随时调整呼吸参数、吸氧浓度，以免高氧浓度对肺组织造成损伤；③在使用呼吸机的过程中，常有低氧血症的情况发生，处理不好可危及患者生命。我们的经验是：首先检查呼吸机管道包括供氧系统和湿化系统有无故障；可摄片检查气插管或气管切开的管道是否合适、到位；检查呼吸道是否通畅，如有无痰液阻塞；呼吸机的使用模式和参数是否恰当；摄片检查有无并发气胸和（或）肺不张；考虑继发ARDS可能。④IPPV通气能与患者的自主呼吸同步，吸气流为减速波型，有利于气体的交换和氧合，保证气道压不超过预定吸气压从而避免肺损伤；⑤适当减少潮气量（5～7mL/kg），以确保吸气平台压不超过35cmH2O的危险水平[3]，另一方面通过低VT而降低吸气压（P1），减少通气机诱导的肺损伤（VILI）的发生，合适的PEEP使萎陷的肺泡复原，提高肺顺应性，改善气体交换，减少肺内分流量，并提高氧分压[4]；⑥建立较理想的气道途径应尽早行气管切开，尤其对可能需较长时间利用呼吸机的患者，是防止机械通气时呼吸机肺炎发生的有效手段；⑦肺挫伤致ARF进一步发展为ARDS的高危因素是感染，所以临床合理使用抗生素进行有力的抗感染治疗，同时护理人员要密切观察，及时吸痰，严格无菌操作，还要防止呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生，要求定期行气管内分泌物培养并根据药敏结果选用敏感抗生素[4]；⑧要保证气道湿化，适时吸痰，保持呼吸道通畅。我们应用1.5%碳酸氢钠湿化气道效果理想，与张淑敏等[5]观点相符合；⑨应用机械通气支持治疗的同时要注意对呼吸衰竭早期患者大剂量、短疗程应用肾上腺皮质激素，科学合理地纠正酸中毒，控制晶体液体量的输入，辅以利尿剂及扩血管药物等，也是抢救成功不可忽视的重要措施；⑩逐渐减少呼吸机的频率，降低氧浓度，逐渐减少PEEP的使用。当呼吸机辅助的频率＜5次/min后，患者无呼吸困难的症状，SpO2能维持在90%以上后停机，以避免呼吸机的依赖。

总之，在严重胸外伤合并肺挫裂伤并发ARDS时，及时开放气道，机械通气，同时进行积极综合治疗是抢救成功的关键。

[1]宋志芳.实用危重瘸综合救治学[M].北京：科学技术文献出版社,2007：165.

[2]Bernard GR,Arigas A,Brigham KI,et a1.Report of the American European Consensus Conference on ARDS：Definitions,mechani sms,relevant outcomes and clinical trial coordination[J].Intensive CareMed,1994,20(3)：225.

[3]施毅,陈正堂.现代呼吸病治疗学[M].北京：人民军医出版社,2002：148.

[4]潘海燕,张辛.呼吸机相关性肺炎危险因素分析[J].临床荟萃,2003,18(10)：549.

[5]张淑敏,李丽华.气道插管机械通气患者气道湿化液的应用[J].中国实用护理杂志,2004,20(6)：48-49.