杨金年

卫生行政管理部门以及医务工作者均主张应用《医疗事故鉴定制度》和《医疗事故处理条例》来处理医疗事故。医疗事故的特殊性主要是医患之间信息不对称所导致,而弥补的办法主要是通过第三方鉴定。虽然在法律适用上,医疗事故一般以民事法律规范为主体,但医疗事故的鉴定应当有专门立法。医疗事故鉴定也因此存在很多复杂的矛盾,在具体的案件中,应当充分考虑造成医疗事故医疗单位的性质、我国的医疗体制和医学专业技术的特殊性。如果在具体案件中不考虑这些因素,显然也是不公正的。我国目前医疗技术鉴定制度存在诸多弊端,对此改革的呼声一直很高。鉴定制度对医疗事故的鉴定做了较详细论述,当前,争论的焦点主要集中在鉴定的主体、鉴定的程序与鉴定的内容上。以下分别论述。

1 鉴定的主体问题

根据《医疗事故处理办法》的规定,我国医疗事故法定鉴定机构是医疗事故鉴定委员会,该委员会由有丰富的临床经验、相关专业的权威、作风正派的主治医师、主管护师以上医务人员和卫生行政管理干部组成。省、自治区、直辖市级鉴定委员会可以吸收法医参加。鉴定委员会这种机制存在许多弊端,主要表现如下:(1)鉴定人员结构不合理。鉴定委员会的组成人员主要由卫生行政部门指派,由医疗人员组成。这种人员结构明显违背法理,即纠纷应由中立的第三方裁判。医疗人员与卫生行政机构与医疗单位有千丝万缕的联系,在鉴定过程中可能会有意无意地偏袒医方,将某些本应属医疗事故的事件鉴定为非医疗事故。(2)鉴定机构为非官方性质。由于鉴定机构既非司法鉴定部门,又非行政机构,使鉴定结论的性质不清,从而当鉴定结论一旦作出,患方无法依据现行的法律制度提起诉讼。

面对这种鉴定主体,公众与学者提出了许多改进意见,有两种比较有代表性的意见:其中一种为渐进式,即保持现有的鉴定体制基本不变,仅在人员组成、隶属关系上做调整,如吸收法医、人大代表进入鉴定机构,改变医疗事故技术鉴定委员会与卫生行政机关的隶属关系,建立鉴定员名册制度;引进医疗事故鉴定的监督机制等。另一种为突变式,即从根本上改变现行鉴定体制,取消医疗事故鉴定委员会,将医疗事故鉴定纳入现有的司法鉴定体制之下,即通过卫生部门与司法部门的考核,将某些条件比较好的医疗机构赋予事故鉴定资格。当医疗纠纷发生时,由法院或医患双方启动鉴定程序。比较二者,笔者赞同后一种意见,理由在于:(1)为确保鉴定结果的公平、公正,实施鉴定的主体即鉴定机构应当处于中立的地位。而现行的鉴定机构因种种原因无法保持中立,或者虽保持中立但由于它与医疗机构的关系而使人们怀疑它的中立地位。司法鉴定机构的地位中立,在客观上有利于鉴定结果的公平、公正。(2)现行的鉴定机构使鉴定结论性质不清,与民事诉讼制度不协调,仅对其微调不解决问题。而借用司法鉴定体制可以从根本上解决这一问题。(3)由司法鉴定机关进行医疗事故鉴定有利于理顺各种关系。从某种意义上说,医疗事故的鉴定不应当属政府行政机构职权范围内的事务,卫生行政部门是行政机关,它的任务在于对医疗单位进行日常的行政管理,根据医疗鉴定的结果对医疗事件进行处理,所以应当将医疗鉴定机构从政府机关中剥离出来。(4)有利于节省社会资源。如果有司法鉴定机关进行医疗事故鉴定,可以节省大量的人力、物力,减少资源浪费。但是,由司法鉴定机关进行医疗事故鉴定也有不足之处,其中最大的反对意见认为医疗事故鉴定有其特殊性,司法鉴定无法胜任。

2 鉴定的程序问题

现行的一般鉴定程序是:鉴定委员会在接到有关单位或部门的申请后,进行调查研究工作,认真审阅有关资料,广泛听取各方面的意见,医疗单位提供的资料要完整,情况要真实,要有全部原始病历、报告等资料,要有患者家属的陈述意见、尸检报告以及关于纠纷和争议的综合调查报告。鉴定委员会在全面掌握各种资料的基础上,再走公证程序,从当地医疗专家库中随机抽选出非医疗事故相关单位的专家名单,按名单请专家参加鉴定会。除随机抽取的鉴定委员会成员外,可以根据需要邀请医疗单位的有关领导、患者单位领导列席会议。在会上,知情人以及患者家属介绍情况,再由鉴定委员会人员询问有关问题,核对各种资料、报告等,查清后,鉴定委员会以外的人员全部退席,然后进行病历分析,形成书面鉴定后,再予以公布。

这种医疗事故鉴定的程序存在一定的问题。以事实为依据来衡量,我国的各级医疗事故鉴定委员会的工作绝大多数是认真的,鉴定结论绝大多数也是客观、公正的,但是由于我国医疗事故鉴定的相关制度建设还不完善,医疗事故鉴定当中也存在一些问题,影响了对患者及其家属合法权益的有效保护。据卫生部统计,群众来访中属医疗纠纷、医疗事故问题的占来访总数的 60%左右,其中有半数是对鉴定结论不服。这种鉴定的程序在笔者看来,主要存在以下几个弊端:(1)过分依赖医院出具的书面资料,给了医院资料做假,程度减轻的柔性发挥空间;(2)不能对事故发生的时间、空间、环境有具体的认识,对患者的身体和心理的特异性缺乏全面认识的渠道。所以,应当给专家一个具体,全面的评判与决策基础,对当前的鉴定程序进行改进,比如增加专家实地调研、深入一线调查分析的程序。

3 鉴定的内容问题

目前的医疗事故的鉴定,主要是鉴定某一医疗事件是否属医疗事故,这与我国的司法实践、《民法通则》和《民事诉讼法》的规定不一致。根据我国法律规定,即使医疗差错也应承担法律责任,所以对医疗差错也应鉴定,同时,不仅应作出是否属医疗事故的结论,而且应当全面、具体,对具有法律意义的事实要件,如违反义务的行为、损害后果、因果关系等方面作出鉴定。虽然对该问题的探讨不多,但医疗事故鉴定的问题确实十分重要,所以在卫生法学会年会上有学者提出对该问题进行讨论。对此,笔者提出应对如下事实作出鉴定:(1)有无损害后果的事实。应当将损害结果与医疗措施、医疗风险、疾病的自然发展进行区分。(2)医方有无违反医务规章、医疗惯例等法定义务或约定义务的行为;患方有无违反义务的行为;第三人有无违反义务的行为;其他相关事实。(3)造成损害后果的原因有哪些。(4)医方违反义务的行为在致害原因中占多大比例。

综上所述,无论是在鉴定的主体、鉴定的程序与鉴定的内容上,我国医疗事故的鉴定还有很多改进的空间。