陈国权 刘冠男

溶栓疗法是近年来治疗急性 ST段抬高型心肌梗死(AMI)的重要手段之一,特别在无条件开展心血管介入治疗的基层医院显得更为重要。90%以上的 AMI患者是冠状动脉血栓闭塞所致,故溶栓治疗是血管再通,恢复心肌再灌注,限制心肌坏死范围扩大最有效的方法之一,本文旨在观察分析重组链激酶静脉溶栓治疗 ST段抬高型 AMI的临床疗效、安全性及适应证。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年 9月至 2008年 8月选择经临床表现、心电图、心肌酶谱确诊的 ST段抬高型AMI 42例。均符合急性心肌梗死溶栓标准,且无禁忌证。男 31例,女 11例,年龄 28～76岁,平均 61.4岁,其中 ＞70岁 3例。梗死部位:广泛前壁 25例;前间壁 5例;单纯下壁 7例;下壁合并右室 4例;高侧壁 2例。并发三度房室传导阻滞 3例;并发心源性休克 4例。溶栓距发病的时间为 1.0～16 h,其中≤ 6 h者 37例,＞6 h者 6例。

1.2 方法 溶栓前嚼服阿司匹林 300 mg,硫酸氯吡格雷片(波立维)300mg常规量将 r-SK 150万 IU加入 0.9%氯化钠注射液 100m l,静脉滴注 1 h。如体质量过低或明显超重,则按 2万 IU/kg计算。对于＞70岁患者则给常规量的 2/3。溶栓完后皮下注射低分子肝素钙 5000 IU,每 12 h注射 1次,维持 5～7 d。阿司匹林口服 300mg/d,3 d后 75mg/次,1次/d,长期服用。波立维 75mg/次,1次/d口服,连用 4周。

1.3 观察指标 ①胸痛变化程度;②监测心电图:溶栓前及溶栓开始后每 0.5h做 18导联心电图,直到溶栓后 2 h,以后2次/d,有异常病情变化随时做。所有溶栓患者均在 CCU持续心电监护观察有无再灌注心律失常,如加速性室性自主心律或其他心律(室性早搏、室性心动过速、心室颤动)、一过性心动过缓、窦房阻滞、房室或束支传导阻滞突然消失;③监测心肌酶:分别于发病后 6、8、12、14、16、20、24 h取血测定血清CK及 CK-MB;④观察不良反应:出血倾向(皮肤黏膜出血、口腔牙龈出血、血尿、咯血、呕血、便血及颅内出血等)、低血压、过敏反应、住院病死率。

1.4 冠状动脉再通标准 ①胸痛自开始溶栓后 2 h内基本缓解和消失;②心电图ST段抬高最明显的导联在开始溶栓 2 h内迅速回降,与溶栓前相比,下降 ≥ 50%;③自开始溶栓后 2 h内出现再灌注心律失常;④血清酶峰值 CK 16 h、CKMB 14h内出现。具备上述指标 2项或2项以上可判为再通,单独具备①、③项不判为再通。

2 结果

2.1 治疗效果 r-SK溶栓 42例中,再通 35例,再通率 83.3%,其中 35例发病 6 h以内溶栓再通 30例,再通率 85.7%,7例发病＞6h溶栓再通 3例,再通率 42.8%。两者差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 不良反应 42例中出血 4例,出血率 9.5%,其中 2例为牙龈出血,1例为皮肤出血,1例为咯血,均未出现致命性出血并发症,未发生颅内出血。42例中,死亡 3例,死亡率 7.2%,分别为发病 4、10、16 h溶栓。再梗死 2例,占溶栓患者的4.8%。

2.3 再通情况 42例中,≤ 65岁的患者 20例,血管再通率为 85.0%,不良反应发生率为 20.0%。＞65岁的患者 22例,血管再通率为 77.3%,不良反应发生率为 22.3%。两者血管再通率与不良反应的发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

3.1 溶栓越早越好 6 h内溶栓再通率高,但 6～12 h甚至18 h后溶栓仍能降低死亡率、改善预后。本组结果 6 h以内溶栓再通率达到 85.7%,较 6～18h溶栓再通率(42.0%)明显增加,两者比较差异有显著性统计学意义(P＜0.05)。说明溶栓距发病时间越短,血管再通率越高,并发症越少,以后生活质量越好。

3.2 老年患者(＞65岁)溶栓治疗也同样安全有效,高龄虽然是 AMI的一项不可改变因素,若无明显的禁忌证,仍可应积极溶栓。

3.3 r-SK静脉溶栓安全、有效、再梗发生率低 r-SK是采用基因工程技术在非致病性大肠杆菌合成经提取纯化所得。r-SK进入血液循环与纤溶酶原结合形成复合物,使纤溶酶原转为纤溶酶。纤溶酶水解血栓中的纤维蛋白,从而溶解血栓且溶栓成功率高,脑出血等不良反应少。本组 r-SK静脉溶栓治疗 AMI 42例,临床再通 83.3%,与北京协和医院等数家国内大医院所做的Ⅲ期临床实验,r-SK溶栓治疗的血管再通率86.5%相近。r-SK半衰期长是再梗复发率低的原因。其分布半衰期约为 5～30m in,清除半衰期约为 8 3m in。明显长于重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)(3～8min)和尿激酶(18～27min),所以一次用药即可。有关资料报道r-SK再梗为 10%,明显低于rt-PA(25%)。本组报道占 4.8%。r-SK的脑卒中资料报道发生率为 0.2%,明显低于 rt-PA的 0.6%。本组病例无脑卒中的发生。引起低血压者少见。未出现过敏反应。

总之,r-SK对 AMI的溶栓安全有效,毒副作用少,值得临床推广应用。