杨倩宇

外伤性脑梗死(traumatic cerebral in farction,TCI)是脑外伤后发生的一种继发性脑损伤,也是颅脑外伤后的严重并发症之一,不但加重患者的病情,而且增加致死致残率。尸检报告外伤性脑梗死的发生率达 55%,临床报道其发病率为5.5%,且随着检查手段的不断进步,其检出率也呈逐年增加趋势,因此在临床上日益受到重视。本院自 2002年 1月至2008年 12月收治外伤性脑梗死 25例,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 所选患者 25例,其中男 17例,女 18例,年龄 4.2～73.5岁,平均 41岁。均有头部外伤史,其中车祸 17例,打击伤 5例,跌伤 2例,坠落伤 1例,伤前均无脑梗死病史。

1.2 梗死出现时间 1～24 h出现 9例,1～3 d出现 14例,3 d以上出现 2例。

1.3 临床表现 入院时 GCS评分:13～15分 13例,9～12分4例,3～8分 8例。外伤后昏迷 13例,头痛、呕吐 16例,肢体瘫痪 20例,失语 7例,癫痫发作 7例。

1.4 辅助检查 CT扫描均发现有脑梗死病灶。梗死灶位于基底节区 15例,脑叶梗死 8例,丘脑、脑干梗死 2例。合并颅内血肿 7例,脑挫裂伤 6例,颅内血肿合并脑挫裂伤 12例,其中 14例合并蛛网膜下腔出血,脑疝形成 10例。

2 治疗方法与结果

非手术治疗 10例,开颅手术 15例,其中行单纯去骨瓣减压 3例,行血肿清除加去骨瓣减压 8例,行血肿清除 +去骨瓣减压 +内减压 4例。伤后 1年按 GOS评分,良好 15例,中残5例,重残 2例,死亡 3例。

3 讨论

3.1 发病机理 外伤性脑梗死是因损伤引起局部脑血流供应障碍,导致脑组织缺血损害及神经功能障碍的一种病理状况。其发病机理:①脑外伤后脑血管发生痉挛,导致脑缺血改变而出现脑梗死。有人证实外伤后有 5%～57%的患者出现脑动脉痉挛,此外,外伤后蛛网膜下腔出血时,血管活性物质增多,血管自身代谢障碍,造成炎性损伤,引起血管痉挛,导致脑梗死[1]。②外伤时,机械性损伤血管内膜,致使血管内膜与中层产生撕裂,出血,形成壁内血肿或夹层动脉瘤,引起血管腔狭窄,导致脑梗死[1]。③血管损伤释放组织凝血活酶,激活血浆凝血酶原,转变为凝血酶,使血浆内纤维蛋白原转变为纤维蛋白,促进血小板粘着、聚集而形成血栓,导致脑梗死。④脑挫裂伤、颅内血肿、脑水肿使颅内压增高及脑灌注压降抵,脑血流量减少,同时脑血管受压拉长扭曲,痉挛收缩致供血区缺血,引起脑梗死。⑤脑损伤后高颅压引起脑组织在天幕裂孔、大脑镰下、骨嵴等处被嵌压,局部血管受压和损伤也可以形成血栓导致脑梗死[2]。⑥儿童因脑内穿支动脉血管的内膜发育不完善,侧支循环少,变异多,外伤后脑组织的损伤,移动使血管容易受到剪刀力的作用,致血管破裂或血管牵拉扭曲,移位引起血管内膜损伤、脱落、血管痉挛继发血栓形成;另外可能与儿童颈部发育较头颅迟缓,支撑和保护作用差,外伤时头颅过伸,颈动脉受牵拉受损,致基底节区梗死[3]。⑦外伤后脑缺血或出血,能启动催化自由基反应增强,引起脂质过氧化损害,使细胞通透性改变,细胞内环境紊乱,能量合成障碍,亦可导致微血管内凝血,造成细胞广泛死亡和组织溶解致脑梗死。

3.2 诊断 西医诊断:①有明确头部外伤史且伤前无脑梗死病史。②头部受伤虽轻,却出现明显的体征,如出现偏瘫、失语等症状。故发现受伤程度与体征不符时,要考虑此病的发生。③受伤至出现脑梗死症状有明显的时间间隔。本组 24h后出现症状者高达 16例。④梗死灶易发生在基底节区及颞枕部,且以儿童与老年人多见[4]。⑤影像学检查:CT是诊断脑梗死的有效方法,多以伤后 48 h检查结果为依据,CT扫描可见楔形、三角形或不规则的低密度梗死灶,边界清楚,病灶部位、范围与颅内血管供应区一致。⑥排除手术后局灶大脑软化及皮质小灶软化。中医诊断为:伴有中风病主症半身不遂、口眼歪斜、舌强言謇、偏身麻木、神昏之一,并且头颅 CT确诊为脑梗死者。

3.3 治疗 本病的治疗有赖于临床医师对病情的细致观察和分析,一旦病情有变,应及时复查头颅 CT,确诊后积极治疗。早期可应用使用钙离子拮抗剂,解除脑血管痉挛[5];纠正低血流量,降低血液黏稠度,保证脑灌注压;配合使用自由基清除剂可以缩小半暗带或梗死区的面积,抑制迟发性神经元的死亡,抑制血管内皮细胞损害,抑制缺血性脑水肿,改善神经功能;适当应用甘露醇、激素、低分子右旋糖酐及神经营养药物,在急性期一般亦可配合一些中药针剂,如川芎嗪注射液、血栓通注射液等配合临床应用,效果亦佳。大面积脑梗死一旦形成,病情进行性加重,内科治疗常无效,需要手术治疗。病情稳定后,行高压氧及其他康复治疗,而康复治疗则是中医的擅长之处,如中医治法中的针灸与推拿术,以及些中成药如大活络丹、牛黄清心丸、华佗再造丸、人参再造丸等。

总之,提高对外伤性脑梗死的认识,早期发现,早期诊断,及时采取有效的治疗措施,将有助于改善患者的预后,提高生存质量。

[1] 费丹,易声禹.实验性脑损伤病理过程中血栓素A 2和前列腺素变化及影响.中华神经外科杂志,1992,(8):41

[2] 徐如祥,王伟民.现代颅脑损伤救治策略.科学技术出版社,1998:105-103

[3] 樊金陵,郭建军,马东周.外伤后基底节区腔隙性梗死 21例分析.中华神经外科杂志,1993,(9):200

[4] 王克江,李平,李峰,等.外伤性脑梗死的 CT诊断.中国实用神经疾病杂志,2007,10(3):57-58.

[5] 王博堂,杜其敏,张壮,等.钙离子拮抗剂治疗脑出血合并梗死的临床研究.脑与神经疾病杂志,1999,7(3):173-174.