卢春立

自发性血气胸为非创伤性胸腔积血积气,严重影响呼吸和循环功能,是常见的胸外科急症。本院自 2005年 9月至2009年 9月共收治自发性血气胸患者 53例,手术治疗 39例,非手术治疗 14例,现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般情况 本组男 35例,女性 18例,年龄 15～70岁,平均 36.5岁。初次发病者 28例,二次复发者 21例,三次复发者 2例,复发 4次及以上者 2例(其中 1例复发 6次)。临床表现主要为胸痛、胸闷、气促、心悸。血气胸发生于左侧 23例,右侧 30例(其中双侧同时发生 2例)。肺压缩 20%～90%,平均 63.4%。治疗前胸腔少量积血者 22例,中等量积血者 21例,大量积血者 10例。并发休克 15例,胸腔感染6例。

1.2 治疗情况 所有病例均行过胸腔穿刺或胸腔闭式引流治疗。非手术治疗 14例中,单纯胸腔穿刺治愈 4例。胸腔闭式引流治愈 10例,引流量 100～700ml,平均 290m l,合并休克者 2例,无胸腔感染及机化血胸发生。治疗时间为 2～7 d,平均 3.4 d。手术治疗 39例,术前胸腔引流量 400～2000ml,平均 1430ml,合并休克者 3例,机化血胸 9例,胸腔感染 6例,术前治疗时间 3 h～19 d,平均 5.7 d,复发患者共 13例均行手术治疗。手术采用后外侧切口,术中探查见胸腔积血/血凝块 ＞1000 ml/g者 3例。500～1000ml/g者 18例,＜500 ml/g者 18例。肺尖部肺大泡破裂伴胸膜顶粘连索带撕裂出血 31例,其他部位肺大泡破裂粘连带出血 8例。肺大泡裂口长度 0.4～6.7 cm,平均 3.2 cm,肺裂口有活动性出血者 6例,胸壁粘连带有活动性出血 16例。手术包括结扎撕裂索带,肺大泡切除修补,清除积血或血凝块,脓胸清除及纤维板剥离。手术均顺利,术后恢复良好,随访无复发。

2 讨论

自发性血气胸的发病原因是由于肺大泡与胸膜粘连带撕裂出血。出血的部位大部分来源于胸膜顶与肺尖的粘连带撕裂,只有很少部分病例出血位于下肺韧带撕裂处。

自发性血气胸的发病应包括:肺大泡、粘连带形成和肺大泡、粘连带撕裂出血两个阶段。由于肺生长速度比血管快,远离肺门的肺尖部脏层胸膜下肺组织发生相对缺血而形成肺大泡,在外力作用下容易破裂。亦有人认为支气管病变时,其不完全阻塞,空气进入肺后排除受阻,使肺泡内的压力不断升高,泡壁容易发生破裂[1]。

自发性血气胸的治疗有三种方法:①胸腔穿刺抽血抽气;②胸腔闭式引流术;③手术治疗。在治疗方法的选择上存在一定的争议。反复胸穿可以治愈部分轻症病例,但本组胸穿治愈仅 4例,说明该法并不理想。胸腔闭式引流术是良好的治疗方法,但本组仅治愈 10例,该方法作用依然有限。手术治疗才是解决根本性问题的方法,对自发性血气胸应采取积极的手术治疗。笔者认为手术指征主要有:①并发失血性休克;②复发性血气胸;③并发凝固性血胸;④胸腔闭式引流后,24 h引流量 ＞1000ml或有活动性出血现象;⑤并发胸腔感染或合并肺部其他病变需手术治疗;⑥内科保守治疗 3 d以上,肺复张不满意:⑦检查发现有肺大泡或肺大泡病变;⑧初次发病肺压缩 90%以上,估汁肺裂口较大;⑨同时发生双侧血气胸[2]。

常用的手术途径有:①后外侧切口;②腋下切口;③电视胸腔镜手术。近年来,腋下切口及胸腔镜手术得到广泛的采用,效果较好于后外侧切口。自发性血气胸的手术治疗主要是对肺大泡、粘连带及基础病变进行处理,主要包括:①对单纯粘连带撕裂出血可行电灼和缝扎止血;有肺组织损伤者,修补之;②对肺尖的单个肺大泡,应行大泡切除,对肺尖部的多个肺大泡,可行肺段切除,甚至肺叶切除;③在彻底解除基础病变后,胸膜固定术意义不大,可不必进行。

[1] 孙衍庆.现代胸心外科学.人民军医出版社,2000:172-173.

[2] 秦文瀚.胸外科基础.北京医科大学出版社,2003:29-31.