颜翠华

急性心肌梗死(AMI)是内科常见急症之一,其临床表现形式多样。无典型的临床症状者则容易漏诊,影响患者的治疗与预后。现就本院 2005年 8月至 2009年 7月收治的 58例不典型心肌梗死患者的临床资料进行分析,总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组 58例,其中男 35例,女 23例,年龄 60～80岁,平均 70岁,入院时均感心悸、胸闷、气短、上腹痛等,偶伴有胸痛及放射痛。入院后急查心电图、心肌酶和肌钙蛋白 I或T、肌红蛋白、肌酸激酶同功酶。本组患者心肌三联均为阳性。无明显发病诱因者 25例,有诱因者 33例,其中情绪激动 21例、劳累 6例,暴食 3例,用力排便 3例。既往史:高脂血症 28例,动脉粥样硬化症 20例,冠心病 10例,高血压病30例。

1.2 临床表现 入院时(发病 2 h之内)心电图检查均未见ST段弓背向上抬高和异常高大不对称的 T波,仅有ST段的轻或中度抬高、心律失常或心电图正常。本组以急性呼吸困难或气短、咳嗽、胸闷、不能平卧等为主要表现者 23例;以上腹痛、恶心、呕吐等上消化道症状为首发表现者 15例;以心悸、气短为主诉而表现为心律失常者 10例;以低血压休克为明显异常体征者 5例;以意识障碍为突出表现者 5例。

1.3 诊断标准 对老年患者突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明,或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者,都应考虑本病的可能,宜先按心肌梗死来处理,并短期内进行心电图、血清心肌酶测定和肌钙蛋白测定等的动态观察以确定诊断。

1.4 心电图检查 追踪心电图动态观察(每 15～30min做心电图 1次),发现不典型心肌梗死的临床分型:无 Q波有ST-T变化;有 Q波、ST-T轻微变化;急性右心室心机梗死。最终结合实验室检查均确诊。梗死部位:前间壁 15例,下壁+正后壁 10例,下壁 15例,广泛前壁 10例,下壁 +正后壁 +前壁 3例,前壁 +高侧壁 3例,下壁 +前壁 2例。

1.5 误诊情况 误诊为急腹症 39例,这是因为迷走神经传入纤维感受器几乎都是位于心脏下壁表面,当下壁心肌缺血缺氧时,迷走神经受坏死心肌的刺激,同时心排出量降低,组织灌注不足,故常表现为急腹症;误诊为脑血管疾病 12例,急性心肌梗死时心排出量降低,脑供血不足,尤其左室前壁受颈交感神经支配,反射性引起脑血管痉挛,致脑细胞缺血缺氧引起神经精神症状;误诊为肺心病 7例,肺心病所致右心室肥厚,心电图主要表现在 QRS改变,尤其肺心病急性发作期和右心衰竭加重时,酷似急性心梗改变。

2 讨论

2.1 发病机制 急性心肌梗死最常见的病因是冠状动脉粥样硬化造成管腔严重狭窄,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重持久地急性缺血、缺氧,导致心肌缺血性坏死。

当急性心肌梗死时,心肌处于持久的缺血、缺氧状态,心肌细胞发生水肿、缺血、缺氧或坏死,心脏迷走神经细胞内渗透压增高,缺氧影响了细胞的有氧呼吸,损害了线粒体的氧化磷酸化,使ATP的产生减少甚至停止,导致了细胞损伤或坏死;缺血、缺氧又造成过多的代谢产物积聚,可刺激心脏内自主神经的传入纤维导致躯体感觉神经元的兴奋性加强,引起躯体不同部位的牵涉痛。

2.2 误诊原因 老年人心肌植物神经功能变性,痛阈增高,以及敏感性、反应性差;老年患者多合并多种内科疾病,其他症状掩盖其疼痛症状,或患者自身不能表述而误诊;忽视全面检查;临床医师重视疾病的症状,不能全面考虑和分析患者的具体情况;描记心电图过早,又无典型症状,心电图表现不明显或心电图导联不充分,仅做 12导联不能全面反映实际情况,过早否定 AMI,心电图演变无病理性 Q波或非 S-T段提高型无典型心电图表现,轻率否定AMI。

2.3 预防误诊 对上腹痛患者经解痉、止痛无效者,检查ECG并严密观察患者血压、心率、心律变化,临床症状加重者要动态观察患者的心电图及心肌酶变化;对并发疾病经治疗无效的,一定要考虑AMI;加强对 AMI症状不典型者的认识,全面、细致地分析病情,及时常规作心电图检查;仔细了解病史和密切观察QRS、ST-T动态变化;熟练心电图操作及识别图形;检查一定要仔细,不要被疾病的表面所迷惑;有下列情况的应考虑 AMI:近期内经常胸背闷胀、气短、乏力或沉重,并有加重趋势;突然阵发性呼吸困难、气短、不能平卧、咳嗽、咳白色黏痰或粉红色泡沫样痰;糖尿病患者突然出现胸闷、乏力,甚至神志不清,近期内不明原因的血压下降;突发意识障碍、晕厥、抽搐等脑循环障碍,伴心音异常者;突发上腹痛,颈、肩、上臂、腰背痛、牙痛、咽部不适,无相应部位体征,伴有胸闷、大汗;老年冠心病患者突然胸闷、憋气加重而与肺部体征不符者;突然出现严重心律失常、大汗者;原有高血压而血压突然下降伴胸闷、大汗等。

[1] 刘延辉.症状不典型急性心肌梗死病人临床分析.中国社区医师,2008,20(24):30.

[2] 唐振起,刘继红,刘英讯.老年人急性心肌梗死误诊原因体会.中国医刊,1999,34(7):107.