杨西鹏

近年来功能性胃排空障碍(functinoal delayed gastricemptying,FDGE)是指胃手术后继发的非机械性梗阻,引起的以胃排空障碍为主要症状的胃动力紊乱综合征,是胃手术后常见的近期并发症之一。为了提高对本病的诊断和认识,正确地诊断和治疗 FDGE,现就本院 2005～2008年收治的 35例功能性胃排空障碍患者的临床资料介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 35例,其中男 30例,女 5例,年龄 35～80岁,平均57.5岁。原发疾病胃窦部癌 20例,十二指肠球部溃疡 10例,胃溃疡 5例。分别行胃癌根治术与胃大部切除术,行毕Ⅰ式胃十二指肠吻合 10例,行毕Ⅱ式胃空肠吻合 25例。本组 8例合并糖尿病,6例合并低蛋白血症,5例合并电解质紊乱,4例合并幽门梗阻。

1.2 临床表现 术后 8～12 d,本组 35例均有上腹饱胀及烧灼感、恶心、呕吐症状呕吐物为大量胃内容物及少量胆汁,呕吐后症状略缓解;胃肠减压量 24 h超过 1000m l,夹闭胃管后即出现上腹饱胀、恶心、呕吐,以致术后不能拔除胃管。体格检查发现上腹部饱满,轻度压痛,有振水音,大部分患者肠鸣音减弱。血钾、血氯浓度多降低。X线钡餐或碘剂造影检查见胃蠕动欠佳或无蠕动,钡剂或造影剂数小时后方可通过吻合口。胃镜检查见胃扩张,蠕动差,吻合口通畅,有轻度炎性水肿。

1.3 诊断标准 每日胃肠减压引流量超过 600～800m l,且持续时间 ＞10 d;一项或多项检查提示无胃流出量机械性梗阻;胃肠蠕动减弱或消失;未应用影响胃肠平滑肌收缩药物;无明显水电解质及酸碱平衡失调。

2 治疗方法与结果

禁食、持续胃肠减压;3%温盐水洗胃;静脉输液,纠正水、电解质和酸碱失调,供给足够热量和多种维生素及微量元素;控制血糖,纠正贫血和低清蛋白血症;加用促胃肠动力药物,静脉点滴红霉素和地塞米松、肌肉注射胃复安、口服吗叮啉或西沙必利片剂;抑制胃酸分泌,静脉滴注奥美拉唑轻胃壁炎症水肿时的分泌增加和氢离子返流入胃粘膜下引起进一步的炎症反应。本组 35例均经非手术治疗而治愈,胃排空功能恢复,正常进食,均痊愈出院。

3 讨论

胃大部切除术后残胃功能性排空障碍的发生率为 3.4%～24%,各种腹部手术,特别是胃的手术,改变了正常神经激素和肌源性因素对胃排空的调控,引起胃排空障碍,发生以胃输出道非机械性梗阻为主要征象的胃动力紊乱综合征。目前认为 FDGE的主要发病机制有:手术激活交感神经,通过抑制胃肠神经丛的兴奋神经元抑制胃动力,通过交感神经末梢释放儿茶酚胺直接与胃肠平滑肌细胞膜上的α、β受体结合,阻止胃肠平滑肌中的副交感神经释放乙酰胆碱,从而抑制胃的肌电活动,延迟胃的排空;手术过程中损伤迷走神经,影响胃肠动力;手术损伤了胃的完整性,导致胃排空障碍;手术导致胃肠道激素的分泌和调节紊乱,影响胃动力。患者若于拔除胃管进流质或由流质改为半流质饮食时出现上腹部饱胀不适,呕吐大量胃内容物,胃肠减压抽出大量胃液,体格检查发现上腹饱满、轻压痛、有振水音,应考虑存在 FDGE的可能;最常采用的检查方法是胃镜和 X线钡餐或造影,但应在手术 10 d以后进行。诊断 FDGE应符合以下条件:经 1项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻;胃引流量 ＞800m L/d并且持续时间＞10 d;无明显水电解质酸碱失衡;无引起 FDGE的基础疾病,如糖尿病。无应用影响平滑肌收缩的药物史。

FDGE保守治疗措施包括:禁食水,持续有效的胃肠减压,胃空虚后,胃壁血流增加,应用等渗盐水洗胃可以改善内环境,减轻胃壁水肿,温等渗盐水洗胃可进一步增加胃壁血流,3%氯化钠溶液可减轻胃壁及吻合口水肿;维持水、电解质及酸碱平衡;均衡全面的营养支持治疗;胃肠动力药的应用,增强胃蠕动,促进胃排空。西沙必利属5-羟色胺受体激动剂,对全胃肠平滑肌均有促动作用。红霉素具有胃动素相似的作用,促进胃排空,有明显的减少胃潴留的作用;胃镜检查对FDGE有诊断和治疗作用,这可能与胃镜对胃窦部的刺激促进了胃的蠕动有关;上消化道造影能减轻胃壁及吻合口水肿,刺激肠道的蠕动,有利于胃排空,对 FDGE起治疗作用。

总之,对于功能性胃排空障碍应当早发现、早治疗,给予胃肠减压,加强营养支持,经严格保守治疗,绝大部分可自行缓解,不可盲目手术治疗,以促进疾病痊愈,降低患者的痛苦。

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