张付祥

胫骨上端与股骨下端形成膝关节,与股骨下端接触的面为胫骨平台。胫骨平台是膝的重要负荷结构,一旦发生骨折,使内、外平台受力不均,将产生骨关节炎改变。此类骨折不仅粉碎严重,且常合并软组织损伤,治疗困难。本院自 2006年5月至 2009年 11月采用空心加压螺钉治疗胫骨平台骨折112例,取得较为理想的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 112例,其中男 78例,女 34例,年龄 18～59岁。致伤原因:交通伤 58例,坠落伤 40例,重物砸伤 14例。按 Schatzker分型,Ⅰ型 35例,Ⅱ型 21例,Ⅲ型 15例,Ⅳ型 19例,Ⅴ型 13例,Ⅵ型 9例。

1.2 方法 对患者有较重的皮肤、软组织损伤,必须在损伤的软组织得到良好的恢复之后再施行手术。V型、Ⅵ型骨折术前均行跟骨牵引,以恢复肢体力线并尽可能使骨折对位改善后再行手术。切口从髌骨外缘3 cm开始,经腓骨小头上约1 cm弧形至胫骨结节外缘并向下沿胫骨嵴外侧延伸,长度视手术需要而定。胫骨内侧平台骨折:切口从髌骨内侧缘 3 cm开始,弧形至胫骨结节内缘并向下沿胫骨嵴内侧延伸,长度视手术需要而定。双髁骨折:采用膝外侧S形切口,从外侧副韧带起经腓骨小头至胫骨结节内缘。切开部分关节囊,从半月板下进入膝关节,向上拉开半月板,膝关节屈曲并适当内外翻,暴露塌陷关节面,直视下手术。

复位、植骨与固定骨折复位通过牵引及撬拨实现。显露骨折后,首先行纵向牵引,使膝关节囊及侧副韧带处于紧张状态,从而间接牵引移位的骨折块,纠正肢体力线,恢复正常关节间隙。亦可采用与暴力作用相反方向的侧向牵引使骨折块复位。在牵引时于移位骨块的关节面下约1～2 cm处平行于关节面钉入空心钉导针,在牵引过程中使用导针撬拨骨块使其复位。对无关节面塌陷者,此时将导针穿过骨折线直至平台对侧皮质,选择适合长度的空心钉沿导针旋入即完成第 1枚空心钉固定。对塌陷严重者,在塌陷平台下方约 3 cm骨皮质处开一骨窗,宽度与塌陷关节面的宽度相当,通过该骨窗用骨膜起子将塌陷的平台撬起复位,取相同大小的带双层皮质骨的髂骨从骨窗植入,此时再将导针穿过骨折线,同法完成首枚螺钉固定。再于同平面旋入 1～2枚空心钉,形成“竹排”样固定,骨折固定即完成。对于部分Ⅵ型骨折,其干骺端可同时使用支撑钢板固定,骨缺损者植骨。

术后关节腔负压引流24～48h,患肢长腿石膏固定于屈曲 30°位。固定时间Ⅰ型骨折 2周,Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型骨折均 4周。固定期间行股四头肌等长收缩练习及直腿抬高练习,去除石膏后患肢即开始无负重功能锻炼。12周后视骨折愈合情况逐步开始负重练习。

2 结果

所有骨折均骨性愈合,无膝关节不稳,膝关节活动范围0°～120°(屈伸)。随访 6～ 30个月,伤口感染 1例,为开放性损伤,其中 1例取出内固定,经积极换药而愈合。

3 讨论

目前对于胫骨平台骨折的治疗方法各异,标准不一。笔者认为临床工作中还应根据患者的年龄,对膝关节的功能要求等情况决定是否需要手术治疗。手术治疗的目的是使下陷及劈裂的骨折片复位,恢复膝关节面的平滑,纠正膝内、外翻畸形,有效的内固定和早期功能锻炼仍是应遵循的原则[1]。为了恢复胫骨平台的关节面,使骨折得到有效的复位与固定、重建肢体的功能,只要患者的年龄和身体条件符合手术条件,手术治疗还是必要的选择,但伴随高能量损伤而来的还有骨折邻近部位的软组织损伤,软组织处理的正确与否事关胫骨平台骨折治疗的成败。经典固定方法中多采用钢板甚至双侧钢板固定,以获得坚强的固定。手术多采用前正中切口,术中皮瓣剥离范围很大,而胫前区在解剖上是一个相对缺血区,这样的剥离加上创伤本身的影响势必会进一步增加切口的并发症。另外,广泛的剥离也破坏了骨折端的血运,影响了骨折愈合的生物学环境。空心加压螺钉针对上述问题,首先在切口上进行了改进,针对骨折的不同类型选择不同切口,避开了胫前缺血区,术中有限剥离,大大减少了软组织的进一步损伤,减少了手术并发症,利于骨折愈合。空心加压螺钉还具有以下优点[2]:(1)螺纹导针在整个操作过程中维持骨折复位,提供精确的控制钻孔通道,螺钉非切割性尖端,确保由导针所提供的螺钉的准确位置,反切割凹槽有利于螺钉的取出;(2)空心钉各螺纹间自动加压作用能有效加压于骨折线,使骨折断面之间紧密结合;(3)空心钉的“竹排”样分布及固定符合局部生物力学原理,并可减少血供的破坏,有利于骨折愈合。

[1] 许兵.改良切口治疗胫骨平台粉碎性骨折 41例.骨与关节损伤杂志,2003,18:656.

[2] 候筱魁,孙俊.胫骨平台骨折的现代治疗.中华创伤骨科杂志,2004,6(6):244-245.