殷秋敏

经皮冠状动脉内支架植入术是目前冠心病治疗的主要手段之一，.但冠脉介入操作必然会增加血栓脱落和远端微循环栓塞可能;术后支架血栓的形成一般发生在植入支架24 h及2周内，患者高凝状态、情绪紧张引起的冠脉痉挛，均可导致支架内血小板聚集而影响术后效果。为预防术后冠脉血管及支架内血小板聚集、血栓形成管腔再次闭塞或栓塞导致再发急性心肌梗死并发症，术后常规使用盐酸替洛非班经静脉通路泵入。盐酸替洛非班是一种特异性高的非肽类的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗体，其作用环节在是血小板聚集的最后共同通路，通过精氨酸-甘氨酸-门冬氨酸(RGD)序列占据GPⅡb/Ⅲa的交联位点，竞争性的抑制纤维蛋白原或血管性假血友病相关因子(VWF)介导的血小板聚集。因而可以提供最有效的抗血小板作用，强化抗凝和抗血小板治疗，有助于减少血栓发生。盐酸替罗非班在冠脉支架植入术后，与低分子肝素钙、阿司匹林联合运用，可降低急性冠状动脉综合征(ACS)患者心血管事件的发生率。但是在抗凝治疗的过程中，可使岀血性危险性增大。所以护士严密观察病情变化，防止出血事件的发生尤为重要，通过临床观察及护理，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年5月至2009年5月期间，我院心血管内科行经皮冠状动脉支架植入术并联合静脉应用盐酸替洛非班 50例，其中男32例，女18例，年龄45～78岁，平均60岁。

1.2 方法 59例患者均经冠状动脉造影检查，冠状动脉血管直径狭窄≥70%，家属同意行冠状动脉支架植入术，术中常规应用肝素钠抗凝，按标准方法行PCI术，术后进入CCU病房后，植入留置针经静脉微量泵入盐酸替洛非班，按负荷量10 μg/(kg·min)注入，然后以 0.15 μg/(kg·min)的速度维持24～36 h，同时给与皮下注射低分子肝素钙5000 u，2次/d，口服肠溶阿司匹林75mg，1次/d，和口服氯比格雷75mg，1次/d。

2 结果

50例患者经皮冠状动脉内支架植入术全部成功，术后使用盐酸替洛非班的患者，未出现1例再发心绞痛、再发心肌梗死，均收到预期的结果。经股动脉穿刺的患者，伤口压迫止血时间延长1～2 h，经桡动脉穿刺的患者止血时间基本不变，局部未出现血肿，渗血的现象。1例患者出现牙龈出血。术后30 d随访患者无不良心血管事件，包括心绞痛，支架内再狭窄。无PCI并发症(包括主要分支收压或闭塞、严重夹层、血栓形成、休克、血流＜TIMI 2级等)。

3 观察及护理

3.1 心理护理 支架植入术后最重要的并发症是急性或亚急性血栓形成，所以术后合理的抗凝治疗对预后结果至关重要，此阶段患者情绪紧张是导致冠脉痉挛的常见诱因，持续剧烈的冠脉痉挛可导致支架内血小板聚集，血栓形成血管闭塞。所以，良好的心理疏导对康复十分重要，护士予介绍手术情况，术后配合的相关知识，注意事项，保持心情愉快，主动的配合治疗和护理。为减少对患者的不良刺激，在给患者护理操作中动作娴熟，轻柔，具有科学性。减少患者的焦虑，恐惧心理。特别是既往有出血倾向的患者，往往有担心及恐惧感，因此，治疗前及治疗过程中需对患者耐心细致的讲解术中、术后使用替洛非班的重要性及必要性，解释抗凝药物的作用机理，同时讲解可能出现的局部轻度出血副作用。根据患者的心理承受能力，进行心理护理，消除思想顾虑。

3.2 出血的观察及护理 ①由于术前给与肝素化治疗，术中又使用了肝素钠，根据药理学原理，肝素抗凝作用迅速，用药数分钟后，血液凝固时间，凝血酶时间及凝血酶原时间均延长一般持续3～5 h。且术后持续静脉泵入替洛非班，此阶段要密切监测部分凝血酶原时间(kpTT)，出凝血时间，血小板，血细胞计数，护士首先应密切注意患者伤口情况，24 h内伤口敷料渗血情况，股动脉穿刺每间隔15～30 min触摸足背动脉波动情况，24 h去除敷料判断出血，按christens改良法判断出血，穿刺局部未触及血肿或血肿直径≤5cm判为出血无明显意义，包扎敷料上的血量较多估计丢失超过100cm，必要时需手法加压，沙袋压迫或再次加压包扎以及血肿压迫影响足背动脉搏动，则有重要意义;②持续静脉泵入替洛非班期间，要密切观察患者全身皮肤有无青紫，斑块，牙龈出血，血尿，大便潜血等出血症状，观察注射针眼处闭合情况，周围有无青紫斑点，尤其是皮下注射低分子肝素钙，腹壁针眼止血时间，周围有无淤血块，有无疼痛，瘙痒等不正常表现，保持皮肤情洁，穿刺后应延长压迫时间，降低皮下出血及较大面积出血发生率。有显著出血症状者，应及时告诉医生，调整用药量或暂停抗凝药物的应用;③监测生命体征，观察患者病情变化，术后持续监测血压、脉搏、呼吸、和神志变化，询问患者症状及表现。使用抗凝剂的患者要特别注意了解有无高血压病，注意活动不可过量，24～72 h仍需观察穿刺。

4 小结

盐酸替非班是一种糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的可逆性拮抗剂，治疗的目的是防止支架植入术后血管内或支架内再次发生血栓或狭窄，由于盐酸替洛非班主要不良反应是出血，血小板减少，术后加强临床护理，密切观察出血征象，使用留置针减少扎针次数，定时复查出凝血时间、血常规观察血小板的变化，及时调整用药剂量，本组病例中未出现明显的出血事件，尤其是与肝素、阿司匹林、氯比格雷合用时，会增加出血的危险，观察及护理尤为重要，严密观察用药后穿刺部位及全身出血情况，观察生命体征的变化，病情细微的变化都要及时报告医生，做好心理护理，稳定情绪，促进患者早日康复。

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