高秀玲,崔朝勃

1 病例简介

病例 1:患者,女,64岁,农民,主因反复恶心、呕吐 1个月余入院。患者于1个月前无诱因出现恶心、呕吐,呈非喷射状,为胃内容物,每次进食后都有呕吐,无腹痛及腹部胀满不适,无发热,无咳嗽及咳痰,排气正常,大便较干燥,曾于当地查胃镜示:浅表性胃炎;腹部超声:肝、胆、脾、胰、肾未见异常;血、尿、便常规未见异常;肝、肾功能正常,甲状腺功能正常,血钠:121.3 mmol/L,按胃炎给予奥美拉唑、胃复安、静脉补液、补充电解质治疗 5 d后,患者恶心、呕吐症状消失,进食恢复正常,复查血钠:136.8 mmol/L,好转出院。约 1个月后患者再次出现进食后恶心、呕吐,且无进食生硬及刺激性食物史,查体未见阳性体征。血钠:126.1 mmol/L。结合患者既往病史及检查结果,两次发病情况类似,未再进行上述检查,而行中消化道钡餐造影,中消化道钡餐造影未见异常,但是消化道造影检查过程中,放射科医师发现右肺门肿物,建议胸部 CT检查,胸部 CT示:右肺门肿物,伴纵隔淋巴结肿大。支气管镜检查:右主支气管内可见新生物;病理:小细胞肺癌。在静脉营养、补充高渗盐、止吐基础上,给足叶乙甙 +卡铂方案化疗 5 d,患者未再出现恶心、呕吐,血钠恢复正常,化疗 4周期后复查胸部CT:右肺门肿物及纵隔肿大淋巴结消失。

病例 2:患者,女,53岁,农民,主因反复恶心、呕吐 1个月余入院。患者 1个月前无诱因出现恶心、呕吐,呈非喷射状,为胃内容物,1～2 d呕吐 1次,无腹痛及腹部胀满不适,无发热,无咳嗽及咳痰,排气正常,大便较干燥,曾于当地治疗 (具体不详)无好转而来我院。门诊查胃镜及肝、胆、脾、胰、肾超声未见异常;血、尿、便常规未见异常;肝、肾功能正常,甲状腺功能正常,血钠:118.0 mmol/L。入院后查体发现患者有轻度的声音嘶哑,其余未见异常。由于有病例 1的诊治体会,结合患者有声音嘶哑的症状,首先为患者行胸部 CT检查:发现上纵隔肿物,紧贴食管;支气管镜检查:左主支气管内可见新生物;病理:小细胞肺癌。给补充 3%高渗盐 600 ml/d,静脉营养,配合足叶乙甙 +卡铂方案化疗 5 d,患者未再出现恶心、呕吐,血钠恢复正常,化疗 4周期后复查胸部 CT:上纵隔肿物消失。

2 讨论

小细胞肺癌的癌细胞胞浆内含有神经内分泌颗粒,具有内分泌和化学受体功能,能够合成、贮存和释放抗利尿激素,此种抗利尿激素属于肿瘤产生的异源性抗利尿激素,能引起稀释性低钠血症,表现为食欲不振、恶心、呕吐、乏力、嗜睡、定向障碍等水中毒症状,称抗利尿激素分泌失调综合征 (syndrome of inappropriate secretion of the antidiuretic hormone secretion,SIADHS)[1]。

病例 1为意外得到明确诊断,病例 2由于提高了这方面的警惕性,入院后即通过胸部 CT的检查得以明确诊断,经治疗后 2例患者都康复出院。当遇到不明原因恶心、呕吐,排除了消化系统疾病、肾功能衰竭、颅脑疾病及内分泌系统疾病,如:甲状腺功能亢进、糖尿病酮症、皮质醇减少等,应考虑到肺癌致恶心、呕吐、低钠血症的可能,及时行胸部 CT的检查,以减少漏诊、误诊。在明确诊断后,治疗上应注意以下四方面[2]:(1)首先是针对原发病——肺癌的化疗,小细胞肺癌的化疗治愈率明显高于其他类型肺癌,化疗后恶心、呕吐及低钠血症的现象会消失。(2)限制水的摄入,限水是一种合理有效的方法。鉴于本篇报道的 2例患者,病情并非十分严重,未进行严格的限水治疗。(3)补充 0.9%氯化钠溶液或高渗盐水。当血钠提高到 125 mmol/L时停止补充高渗盐水。值得注意的是,对于慢性低Na+血症的患者,若血 Na+提升速度过快可能会导致脑桥的脱髓鞘,引起截瘫、失语、吞咽困难、认知障碍等。(4)使用利尿剂。最常用的是呋塞米。使用这些药物时可自由饮水,但药物不良反应较大,故应慎重使用。

1 叶任高,陆再英 .内科学 [M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:121.

2 徐明智,施秉银 .以顽固性低钠血症为首发症状的肺小细胞癌一例 [J].中华结核和呼吸杂志,2005,28(6):428-429.

提示:当临床遇有不明原因的恶心、呕吐,排除了消化系统疾病、肾功能衰竭、颅脑疾病及内分泌系统疾病,应考虑到肺癌所致恶心、呕吐、低钠血症的可能,及时进行胸部 CT的检查,以减少漏诊、误诊。