何远桥,郭 炬,吕 磊,胡 涛,刘 庆,鞠 文,曾甫清

导尿术是解除尿滁留、术前导尿的主要方法。虽然导尿术是临床各个科室广泛使用的一种常规操作,但在临床工作中还是常常会遇到导尿失败,需要泌尿外科医生会诊的情况。为提高导尿术的成功率,本文对我院自 2007年 9月—2009年 9月收集的 96例首次导尿失败患者的导尿失败原因及处理经过进行分析总结,现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 96例患者,其中男 88例,女 8例,年龄 7～86岁,平均 65岁。全部患者均为我院非泌尿外科住院患者,64例因急性尿潴留接受导尿,32例为术前常规导尿或其他原因需长期留置尿管。63例男性患者既往有前列腺增生病史,3例男性有尿道狭窄病史,2例男性有尿道感染病史。

1.2 初次导尿失败原因分析 对于初次导尿失败的患者,泌尿外科会诊医生首先应该仔细询问病史 (如既往排尿情况、有无前列腺增生、尿道感染病史、尿道外伤、手术史等)、首次导尿经过 (导尿管型号、是否使用尿道黏膜表面麻醉、首次导尿人员手法、感觉等),认真行必要的体格检查 (如直肠指诊、尿道口检查等),结合患者临床检查资料等综合分析导尿失败的原因。本组 96例患者初次导尿失败的原因分别为:前列腺增生 68例、尿道狭窄 8例、尿道外口异常 (包括位置异常、尿道口狭窄、畸形、包茎等)7例、操作不当 (如操作者技术不熟练、尿管润滑不够等)5例、尿道外口暴露不充分3例、尿道痉挛 3例、尿道外伤 1例、尿道结石 1例。

1.3 处理方法 根据不同的失败原因采取相应的处理方法,总的原则:(1)积极与患者沟通,缓解患者的紧张、焦虑状态,争取患者的积极配合;(2)选择合适型号的导尿管;(3)充分润滑导尿管及尿道;(4)按照规范动作导尿,导尿管插入时嘱患者放松、张口吸气;(5)特殊情况特殊处理。

1.3.1 前列腺增生引起的初次导尿失败的处理 选择合适型号的导尿管。我们一般选择18F导尿管,因为 18F的导尿管硬度和粗细较为合适。较小型号的硅胶管因较软反而不易通过狭窄的尿道前列腺部。如用18F导尿管导尿失败,可在导尿管内插入金属支架,在支架的帮助下将导尿管插入膀胱后再退出支架。如患者对疼痛比较敏感可以在插管前由尿道外口注入舒泰凝胶 (1%盐酸丁卡因,5ml/支,由深圳市盛康泰医疗有限公司生产)或者用注射器注入 2%利多卡因和无菌石蜡油的混合液,尿道黏膜充分麻醉后再行导尿。如 18F导尿管经金属支架帮助仍无法插入膀胱,不可用力强行插入,以免尿道损伤,导致假道形成。可考虑用小号的导尿管内插入超滑导丝增加其硬度后导尿,也可以使用较粗的输尿管导管 (6～8号)、吸痰管或者硬膜外导管代替导尿管导尿。如手术前常规留置导尿未能顺利插入导尿管,可以尝试在手术麻醉满意后再行导尿,常可取得较好的效果。

1.3.2 尿道狭窄引起的初次导尿失败的处理 尿道狭窄的主要原因为尿道炎症或者尿道手术引起。这类患者可以先行尿道扩张,根据能顺利通过的尿道探子的型号选择合适型号的导尿管。必要时可以在尿管内插入支架或在超滑导丝的帮助下插入导尿管[1]。如仍无法插入导尿管,可以考虑使用输尿管导管或硬膜外导管代替导尿管进行导尿。

1.3.3 尿道外口异常引起的初次导尿失败的处理 尿道外口的异常最常见于老年女性。部分老年女性的尿道外口因为生理性萎缩等原因导致尿道外口位于阴道前壁等部位,较难找到尿道外口。而且部分老年女性患者尿道外口有狭窄,插入导尿管时容易使导尿管滑入阴道。还有部分老年女性外阴粘连不易找到尿道外口。另外部分男童可能因包茎、包皮粘连等原因导致导尿失败。处理方法是了解老年女性尿道外口的一些特点,如常见部位未见明显尿道外口可以将导尿管紧贴阴道前壁前缘找到尿道外口轻轻滑入即可。如伴有尿道外口狭窄可以用尿道探子扩张后再插入导尿管。男童的包茎、包皮粘连可分离粘连暴露尿道外口后插入导尿管。少数女性的尿道外口被处女膜伞遮盖,需拨开处女膜伞方可看到尿道外口,再行导尿。另外部分男童可能因包茎,包皮粘连等原因导致导尿失败,可分离粘连暴露尿道外口后插入尿管。

1.3.4 操作不当引起的初次导尿失败的处理 导尿操作不当多发生在男性患者导尿过程中。由于操作者对男性尿道的解剖特点 (两个弯曲、三个狭窄)不熟悉[2],导尿时阴茎提起的角度不够,不能消除耻骨前弯,导尿管在尿道内受阻、打折,不能顺利插入膀胱。另外一个常见操作问题是导尿管润滑不够,有的操作者仅仅润滑导尿管前部 1～2 cm,插入前尿道后由于导尿管润滑不够,患者疼痛感明显导致尿道痉挛更难插入。处理办法为按照正规操作,充分润滑导尿管后再次插入导尿管,必要时在尿道黏膜表面麻醉后再行导尿。

1.3.5 尿道外口暴露不充分引起的初次导尿失败的处理 本组 3例患者因尿道外口暴露不充分导致导尿失败的均为女性患者。有 2例女性病人因为骨盆骨折导致髋关节活动受限伴肥胖,1例女性系统性红斑狼疮患者全身关节僵硬,外阴部暴露不好,护士未能在看清尿道外口的情况下盲目导尿,导致导尿管滑入阴道或插入受阻。处理办法为用枕头或者床单等物品垫高患者臀部,用探照灯或者手电筒增加局部照明亮度,在不影响其他疾病治疗的情况下尽可能使双下肢外展,小心分开大、小阴唇找到尿道外口后再行导尿。

1.3.6 尿道痉挛引起的初次导尿失败的处理 尿道痉挛多发生于儿童导尿时,男女均可发生。儿童普遍对导尿较不配合,较成人更易紧张,尿道痉挛发生率较高。本组 3例患者有 2例为男性患儿,1例为女性患儿。对该类患者的处理我们采取与患儿认真沟通,取得患儿信任,在插入导尿管时和患儿聊天分散其注意力,迅速地插入导尿管,必要时使用尿道黏膜麻醉剂。本组 3例患儿均未用尿道黏膜麻醉剂而成功插入导尿管。

1.3.7 尿道外伤引起的初次导尿失败的处理 多见于骨盆骨折合并后尿道损伤,处理方法:常规插入导尿管,如失败应行耻骨上膀胱穿刺造瘘,根据具体情况同时或择期行尿道修补术。

1.3.8 尿道结石引起的初次导尿失败的处理 尿道结石引起的导尿失败者,如结石如距离尿道外口较近,可尝试用蚊式钳或镊子夹取。如不成功,可以用尿道探子将结石推入膀胱,再行插入导尿管。待合适时机再在膀胱镜下用大力碎石钳或者钬激光将结石粉碎。

2 结果

96例初次导尿失败的患者经不同处理方法处理后有 93例患者再次导尿成功,2例前列腺增生患者再次导尿失败后行耻骨上膀胱穿刺造瘘术,1例骨盆骨折合并尿道膜部断裂患者行尿道会师术并同时行耻骨上膀胱穿刺造瘘。

3 讨论

我们在临床工作中观察发现初次导尿失败是需要泌尿外科医生院内会诊的首要原因,本文通过对 96例住院患者初次导尿失败原因分析发现虽然导尿术是一种常规的临床操作,但是有部分特殊患者的导尿仍需要引起重视。

3.1 老年男性患者 前列腺增生是老年男性导尿失败的主要原因。目前很多科室都使用一次性导尿包,导尿包中的导尿管多是 16F的,质地较软,当患者有前列腺增生时,不易突破阻力,易在尿道前列腺部受阻、打折[3-4]。我们的经验是对证实或者怀疑有前列腺增生的患者可以首先尝试使用 18F导尿管导尿,因为 18F的导尿管的硬度和粗细较为合适,并方便插入金属支架增加其硬度。另外前列腺增生者插管时更易出现尿道水肿、痉挛,故必要时可在插管前使用表面麻醉剂充分麻醉润滑尿道后再行插管。但是应该注意尿道黏膜损伤可能导致丁卡因吸收而引起中毒。

3.2 老年女性患者 老年女性患者导尿失败的最常见原因是尿道口异位或者狭窄。老年女性由于生理性萎缩容易出现隐匿性尿道口,尿道外口由于盆底肌肉松弛及阴道前壁脱垂,萎缩的阴道牵拉尿道口使之陷于阴道前壁之中;阴道黏膜缺乏雌激素作用而显得苍白、光滑,阴道口也变小,更使这类患者的尿道口显露困难;阴蒂凹陷形似尿道外口;女性激素不足可使尿道口周围胶原纤维增生,致尿道梗阻和尿道口狭窄。如在正常尿道外口开口位置找不到尿道外口应考虑到尿道异位的可能,最多见于阴道前壁。具体寻找方法:消毒会阴后戴好无菌手套,左手食指、中指并拢,伸入阴道约 2 cm,屈曲远端指间关节,将阴道前壁拉紧外翻,同时左手拇指压于前庭上方协助阴道前壁外翻,即可在外翻之阴道黏膜中找到尿道口[5]。插管时因这些患者尿道扭曲,须循翻转之阴道前壁所致尿道弧度徐徐插入,否则,导尿管插入尿道外口后推送导尿管时仍有滑入阴道而继续发生导尿困难的可能。尿道外口狭窄的可以使用较小号的导尿管或者尿道扩张后再行导尿。

3.3 儿童 儿童较成年患者更容易发生尿道痉挛。儿童初次导尿失败最主要的原因就是医护人员为未取得患儿的配合,对于这类患儿良好的沟通非常重要。医护人员应加强和患儿的沟通,取得患儿信任,通过聊天等方式分散患儿注意力,迅速插入导尿管。必要时可给予尿道表面麻醉剂或者水合氯醛镇静催眠后再行导尿。

应特别指出的是一个患者初次导尿失败可能是由多种原因引起的[6],本文提到的原因分类是根据导致患者初次导尿失败的主要原因来分析的。插导尿管前应该仔细检查导尿管的质量,尤其是气囊是否漏气,避免出现插入尿管后才发现气囊漏气等问题,增加患者不必要的痛苦。如果用金属支架增加导尿管硬度应该在无菌条件下用石蜡油充分润滑金属支架表面,避免出现导尿管插入后支架不易拔出的问题。如果用超滑导丝增加导尿管硬度应注意超滑导丝消毒问题。对初次导尿失败者,通过上述各种措施,仍留置导尿管失败的患者,不应对其反复导尿而导致尿道损伤,应尽早考虑行经耻骨上膀胱穿刺造瘘术或其他处理。

1 刘艳,鄢艳军.超滑导丝在老年男性患者导尿中的应用 [J].护理学杂志 (外科版),2008,23(4):39.

2 吴爱球,谢威 .急性尿潴留导尿失败原因分析 [J].广州医药,2001,32(6):67.

3 陈英 .留置导尿护理操作的进展 [J].中国误诊学杂志,2008,8(29):7069.

4 陈艳,赵广慧,郑彩芹.气囊导尿管在男性留置导尿过程中存在的问题及护理对策 [J].中国误诊学杂志,2008,8(11):2608.

5 王国耀,陈跃梅,谢世瑛 .几种特殊女病人的导尿法 [J].中华护理杂志,1997,32(2):114.

6 闫承勇,张荣丽.全麻后气囊导尿管致尿道损伤 1例 [J].河北医药,2008,30(12):2031.