韦思进

(广西医科大学第九忽附属医院急诊科 广西北海 536000)

败血症是致病菌或条件致病菌侵入血循环中生长繁殖，产生毒素和其他代谢产物所引起的急性全身性感染。近年来，虽然对败血症的病因治疗研究有了相当的进展，但有关ICU常见败血症误诊仍时常发生，其由于延误诊治，死亡率极高[1]。为此，我们回顾性研究8年来我院ICU收治的26例被误诊的败血症，以揭示败血症的临床误诊特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

（1）复习我院ICU2002年1月至2010年2月收治的败血症的病例资料，纳入标准：根据文献[2]要求明确诊断及分型，病原菌主要基于病理或培养，有26例被误诊的败血症进入本研究，男12例，女24例。发病年龄平均(64.31±13.52)岁14～86岁。

1.2 方法

回顾性分析病人的临床资料。所有病例均采用统一标准及实验室方法，以临床指征及实验室检查结果表明为活动性感染：采取同一部位的标本，如血、分泌物、引流液等标本经连续2次以上培养出同一病原菌，同时结合临床表现，诊断病原菌感染[3]。

1.3 统计学分析

计量资料比较应用t检验以SPSS 13.0统计软件作数据分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 被误诊的败血症基础病变资料

26例败血症中合并基础病变分别为：自身免疫性疾病9例(34.62%)；肝脏术后、肝硬化、肝炎（包括药物性肝炎、感染性肝炎等）5例(19.23%)；糖尿病3例(11.54%)；肾炎及肾功能衰竭3例(11.54%)；恶性肿瘤3例(11.54%)；甲亢2例(7.69%)；支气管哮喘1例(3.85%)。病程由5d～3年不等。10例给予深静脉置管，12例留管导尿管，7例行人工气道机械通气。

2.2 被误诊的败血症感染临床资料

26例病人中，男性年龄平均(61.31±14.18)岁，女性年龄平均(67.36±21.95)岁，男女年龄比较差异无统计学意义（t=0.8654，P=0.3929）。临床表现中，共15例次出现黄疸症状，白细胞升高或降低共11例次，8例次出现发热症状，脾脏肿大7例次，贫血为5例次，皮下淤斑或皮疹4例次，被误诊的败血症总死亡人数为15例，死亡率为57.69%。

2.3 被误诊的败血症病原菌资料

26例败血症患者分泌物及血液等体液培养阳性致病细菌共35株，其中格兰染色阴性菌33株(94.29%)、格兰染色阳性菌2株(5.71%)，有9例患者同时存在2种或以上的细菌感染。败血症患者培养阳性致病菌菌株分布情况见表1。

2.4 败血症误诊的疾病谱

在所有26例被误诊的败血症中，以误诊为自身免疫性疾病最多见(血管炎6例，系统性红斑狼疮4例，强直性脊柱炎1例)，共11例(42.31%)，其次为非细菌性感染疾患(真菌感染4例，结核感染3例)，共7例(26.92%)。此外还被误诊为胰腺疾患(胰腺炎3例，胰腺癌2例)，共5例(19.23%)；肝炎或胆囊炎共3例（11.54%）。

3 讨论

3.1 误诊原因

(1)基础疾病困扰。本组收集26例被误诊的败血症病人，发病前均存在基础疾病病史，其中以自身免疫性疾患最常见，由于自身免疫性疾病多累及全身多个系统，容易掩盖了败血症的临床特点，造成误诊，其次，基础疾病也多见肝脏疾患，肝脏疾患中多数存在黄疸等表现，故此，也让医务人员忽视败血症首发常见于黄疸、肝脾肿大的症状。综合本组患者，由于首诊多以基础疾病的临床表现，故临床医生就常先入为主认定基础疾病的诊断，而围绕基础疾病进行临床诊治，忽视了疾病进程发展。(2)临床表现不典型。本组被误诊的败血症患者大多数首发症状患者发病以黄疸及白细胞数量改变为表现，而超过半数患者均无发热等首发症状，而且许多无感染的典型表现，因此，医师常就依赖于临床典型的表现就首先考虑，以致误诊。(3)辅助检查的疏漏。本组所有26例患者均进行了血培养的检查，根据其血培养结果才予确诊为败血症，而进行血培养的检测往往在疾病后期才考虑，耽误病情，延误诊治。

表1 35株败血症病原细菌分布

3.2 减少误诊的措施

(1)密切观测病情变化。病史对于正确诊断败血症是必不可少的。对基础疾病诊治的基础上，首先要注意疾病的发生发展等病程变化，尤其对于出现了难以解释的黄疸、肝脾肿大等表现时，结合白细胞数量的改变，应该主要到感染等存在可能性，其次对于是伴有血象升高的肝脏疾患的病人，应将败血症纳入鉴别诊断的范围[4]。此外，还需要详细追问感染史，以便排查。(2)全面收集并分析临床资料及细菌培养动态观察。本组病例首发时常常仅有基础疾病症状，而其它败血症的临床表现经常由于与基础疾病的重叠，主观的给予了忽视，故此，对于具有免疫功能低下的病例，应该充分全面地收集临床资料，避免任何细节的纰漏。而且非常有必要将患者的各种临床特征与败血症临床症状相结合对比分析，同时动态性复查血培养资料，尤其出现革兰氏阴性细菌感染时，更应该高度重视。最后，充分认识不典型的败血症等特点，包括首发多见黄疸、肝脾肿大，少见发热等的鉴别要点以便明确诊断。

总之，对于败血症患者临床特点及病原菌的认识及熟悉掌握，对于提高ICU败血症诊断及治疗具有深刻的指导意义。

[1]Laupland KB,Schonheyder HC,Kennedy KJ,et al.Salmonella enterica bacteraemia:a multi-national population-based cohort study[J].BMC Infect Dis,2010,10:95.

[2]中华医学会急诊医学分会危重病专家委员会,中国中西医结合学会急救医学专业委员会.败血症的定义、诊断标准、中医证候诊断要点及说明(草案)[J].中华急诊医学杂志，2007,16(8):797～798.