官树雄

(广东医学院附属厚街医院耳鼻咽喉科 广东东莞 523945)

随着现代光学及电子技术的发展,功能性鼻内窥镜手术(FESS)在70年代后,鼻科学者应用现代科学新技术开创了功能性鼻内窥镜鼻窦手术,为手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉迈出了新的一步。手术中不仅病灶清除准确,而且由于注重结构标志的辨认,副损伤的可能性由此减少,亦提高了手术的安全性。但由于术中出血、术后未经随访,术后没有经规范化的综合治疗,部分患者治疗仍然不佳,仍有一部分患者复发,需进行二次手术,其主要原因是术中出血,使术者在手术中看不清解剖结构,手术无法在从容中进行。如何控制术中出血,成为提高手术疗效的关键。本文对58例同期行经鼻内镜鼻窦手术的患者进行研究,比较术前规范治疗的时间对内镜鼻窦手术中出血的影响,报道如下。

1 临床资料

慢性鼻-鼻窦炎58例,分成治疗组1和治疗组2(A、B组)。

治疗组1(A组)30例,男23例,女7例;年龄14～75岁,平均36.78岁;病程5～38年,平均8.4年。按2008年南昌标准[1]分型,慢性鼻-鼻窦炎(无鼻息肉)5例,慢性鼻-鼻窦炎(有鼻息肉)25例。伴有严重鼻中隔偏曲者5例,伴有变应性鼻炎者3例。

表1 2组鼻内镜术中出血量的比较

治疗组2(B组)28例,男25例,女3例,按2008年南昌标准[1]分型,慢性鼻-鼻窦炎(无鼻息肉)5例,慢性鼻-鼻窦炎(有鼻息肉)23例。伴有严重鼻中隔偏曲者4例,伴有变应性鼻炎者2例。

全部患者均有鼻塞、流脓涕,部分伴有嗅觉减退或消失、面部压迫感或胀痛等症状,术前均常规行副鼻窦冠状位CT扫描,术前全部患者的出、凝血时间及肝、肾功能均正常。

入院后的2组均接受规范化[2]围手术前期处置:(1)静脉滴注广谱抗生素,每天2次,3～7d;(2)肾上腺皮质激素局部与全身用药:局部用糠酸莫米松喷鼻剂或布地萘得喷鼻剂3d;静脉滴注地塞米松10mg,每日1次,3d;(3)减充血剂:鼻塞通,每日2次,3d;(4)鼻腔分泌物清理:每1～2天用吸引管吸出鼻腔内分泌物,3～7d;(5)相关疾病的处理:控制高血压,收缩压在130mmHg(1mmHg=0.133KPa)以下,舒张压80mmHg以下;糖尿病患者将血糖控制在8mmol/L以下。A组患者以上规范化治疗中抗生素冲击治疗7d,B组患者以上规范化治疗中抗生素冲击治疗3d,除抗生素冲击治疗外,余治疗时间均为3d。

2 手术方法

患者取仰卧位,头略偏术者,强化+局麻28例(其中A组10例,B组18例),以术前5min杜冷丁50～100mg,氯丙嗪25～50mg,肌肉注射强化麻醉,以1%丁卡因30mL+1:1000肾上腺素3mL浸湿的棉片进行表面麻醉,充分收缩和麻醉总鼻道、中鼻道、嗅裂2次,每次不少于5min,在有鼻息肉的患者,则用鼻息肉切割器切除大部分息肉后,再麻醉中鼻道,再进行局部浸润麻醉,在中鼻甲前端、钩突前缘和中鼻甲后端附着处外侧注射1%利多卡因注射液(含肾上腺素以每4mL利多卡因加1滴肾上腺素),各2mL;全身麻醉30例(其中A组19例,B组10例),用生理盐水代替丁卡因+1:1000肾上腺素进行粘膜收缩。以上术前均加用立止血1ku,必要时术中加用1ku。手术参照Messerklinger术式,切除钩突、筛泡,摘除息肉,根据不同病情开放前筛、全筛,全蝶筛,扩大上颌窦、额窦或蝶窦自然开口,10例患者施行下鼻甲下缘部分或大部分切除,8例患者(其中A组5例,B组3例)施行鼻中隔偏曲同期矫正术。5例患者术中施行了控制性低血压。

3 出血量的计算

将负压瓶内的总量减去术中用于冲洗的生理盐水,加上鼻腔压迫止血用的纱条血量(每10cm大约吸血量为1.5mL),即为手术的总出血量(吞入胃内的血液和口腔、鼻腔的分泌物量不计在内)。

4 结果

5 讨论

出血是内窥镜鼻窦手术中最常遇到的问题,出血会干扰,污染镜面,影响手术的顺利进行。围手术期用抗生素控部炎性感染,用激素抑制炎症细胞的浸润,减轻血管扩张性,抑制变态反应,可以有效的减少术中出血[3]。炎症是引起术中出血的主要原因,有研究表明[4],鼻腔、鼻窦长期的炎症刺激导致其骨质和粘膜的毛细血管增生明显,炎症组织中白细胞浸润,释放许多炎症介质及细胞因子(如:组胺、5-羟色胺、前列腺素、白三烯、血小板激活因子等)导致炎症局部的血管扩张、增加血流量和血流速度;如果患者鼻腔曾接受过手术,炎性和瘢痕组织中会出现血管增生,这些增生的血管收缩性差,以上均是术中引起出血较多的主要原因。

在慢性鼻-鼻窦炎围手术的规范化治疗中[2],术前较大剂量的抗生素、激素静脉用冲击治疗可有效减少出血量[5]。本研究表明,在同样规范手术操作下,应用激素及减充血剂在同样时间下,术前应用抗生素冲击治疗中,抗生素冲击治疗直接影响术中出血量的多少,冲击治疗3d的出血量与冲击治疗7d的出血量差异有统计学意义。

[1]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会.慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009(44):6～7.

[2]许庚.加强慢性鼻-鼻窦炎围手术期综合治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008(1):3～4.

[3]史剑波,杨钦泰,文卫平,等.慢性鼻窦炎鼻息肉围手术前期处理对术中出血影响的观察[J].中华耳鼻喉科杂志,2003:202～205.

[4]武忠弼.病理学[M].北京:人民卫生出版社,1996.

[5]鲍爱春,支纪治,石光明.术前抗生素激素冲击治疗对内窥镜鼻窦手术中出血量影响[J].中国医药卫生,2007(6):41～42.