阴式子宫肌瘤剔除术的临床应用价值

2010-07-16王随郧

中外医疗 2010年31期

王随郧

(郧县妇幼保健院湖北郧县 442500)

子宫肌瘤( uterine myoma UM)又称子宫平滑肌瘤[1]，是女性生殖器最常见的一种良性肿瘤。多无症状，少数表现为阴道出血，腹部触及肿物以及压迫症状等。以多发性子宫肌瘤常见。多见于30～50岁的妇女，随年龄增长呈上升趋势。经腹子宫肌瘤剔除术是既往希望保留子宫或生育功能妇女的传统术式。随着晚婚晚育和妇女保健意识的提高，要求保留子宫而行子宫肌瘤剔除术的患者逐年增多。随着微创手术在妇产科领域的深入开展。阴式子宫肌瘤剔除术由于创伤小、恢复快且费用低廉，深受妇科医师及广大年轻患者的欢迎。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年2月至2010年5月在我院在我院住院治疗的子宫肌瘤患者144例，其中适宜行经阴道子宫肌瘤剔除术患者48例（TVM组；阴式组），与同期适宜行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术患者48例（LM组；腔镜组）及经腹部子宫肌瘤剔除术患者48例（TAM组；开腹组）进行对比分析。TVM组、TAM组与LM组在年龄、腹部手术史方面无显著性差异(P>0.05)。患者年龄26～49岁，平均年龄(35.36±9.28)岁；TVM组(39.8±9.37)岁(31～49岁)，TAM组(37.1±10.5)岁(29～48岁)，LM组(35.6±8.52)岁(35～46岁)。生育次数1～3次，平均2.16次。剖宫产手术者26例，其中TVM组14例，TAM组12例，LM组0例。其中伴贫血者92例，无症状者52例，仅为体检时发现。术前经妇科检查及B超确诊为单发或多发子宫肌瘤。肌瘤直径3.0～8.0cm，肌瘤单发42例，多发102例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 3组病例术前均行常规妇科检查,了解子宫大小及活动情况，并行超声波检查，对肌瘤大小、数目、位置详细了解，行宫颈细胞学检查及子宫内膜检查，除外宫颈恶性病变及子宫内膜病变。阴式手术者术前阴道冲洗3d。3组均采用腰硬联合麻醉，TVM组、LM组取膀胱截石位。

1.2.2 手术步骤 (1)TVM组:按照经阴道子宫系列手术图谱第1版经阴道子宫肌瘤剔除术方法操作[2];(2)TAM组：按照妇产科手术学第3版经腹子宫肌瘤手术方法操作[3]。(3)LM组(腹腔镜下子宫肌瘤切除术）：按照实用妇科腹腔镜手术学第1版腹腔镜下子宫肌瘤剔除术方法操作[4]。

1.2.3 术中失血的计量手术中失血量按负压瓶吸引记录出血量，及纱布称重法。手术完成后常规计数、称失血量。

1.2.4 术后处理 TVM组术后3～5d给予抗生素预防感染。3组术后均常规使用缩宫素3d，以防子宫血肿。给予输液及对症处理。24h取阴道内纱块。24h或48h拔尿管(和引流管）。

1.2.5 统计学方法应用SPSS Statistics 17.0统计软件进行统计学处理。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

TVM组、LM组病人均无中转开腹情况，3组均无直肠、输尿管及膀胱损伤等并发症。术中探查发现：TVM组合并盆腔黏连者多数较轻，易分离。而13例TAM组病人盆腔黏连重，多为合并子宫内膜异位症的病人。另有一些黏连为盆腔炎症、既往手术史引起。手术时间及术中出血量3组无著着性差异(P>0.05)。术后最高体温超过38℃者，阴式组10例，腹式组17例，腔镜组20例，差异无显著性意义(P>0.05)。术后应用止痛药及术后平均住院日，TVM组、LM组明显少于TAM组(P<0.05)。肛门平均排气时间比较,TVM组、LM组少于TAM组＜0.05。见表1。

3 讨论

3.1 TVM

TVM适应于要求保留子宫，且符合以下条件的子宫肌瘤患者：(1)子宫活动，无盆腔粘连；(2)浆膜下、肌壁间、较大的子宫黏膜下肌瘤(≤6cm直径的子宫黏膜下肌瘤大多选择宫腔镜下电切术，不选择经阴道手术）均可；(3)子宫体积≤16孕周；(4)最大肌瘤直径≤12cm；(5)根据肌瘤生长的部位、患者阴道的松紧度、医师手术技巧的熟练程度，有适宜专科器械的协助等，肌瘤的最大径线和子宫大小还可适当放宽；(6)术中尽可能将可以发现的肌瘤一并剔除。以往认为，有腹部手术史是阴式手术的禁忌证。文献报道，大多数有盆腔手术史者并无明显盆腔黏连。本资料中14例有腹部手术史者均顺利完成手术，未中转开腹。随着手术者经验的逐渐积累TVM的适应证也在扩大。腹部手术史、盆腔轻度黏连及无阴道分娩史已不再是TVM的禁忌证。内科合并症，患有高血压病和糖尿病等也可选择该术式。但其适应证也不能无限扩大。生殖道恶性肿瘤；全身出血性疾病；阴道急性炎症者；最大肌瘤直径超过12cm，阴道较紧；子宫超过16孕周大小；盆腔内子宫内膜异位症及慢性炎症引起盆腔广泛粘连，子宫固定；盆腔脏器重度黏连等应列为TVM的禁忌证，此时应考虑行TAM。

表1 3组病人手术及术后情况比较(±s)

3.2 LM

腔镜下子宫肌瘤剔除术（LM）是利用腹腔镜微创的优点，利用各种不同的手术器械，达到去除病灶保留子宫的目的，保证患者有正常的月经来潮或有正常生育能力的一种手术方式。但由于缺乏手指的触摸感觉，术时容易遗漏小的、没有引起子宫形态改变的壁间子宫肌瘤及粘膜下肌瘤，术后“复发”的机会大大增加。同时如果镜下剔除的肌瘤较多，则有可能费时较长，手术创面出血较多，术中中转开腹的危险性高等，这是腹腔镜下肌瘤剔除术的缺陷。因此要求医生选择适合于腹腔镜子宫肌瘤剔除的患者进行手术。腔镜下子宫肌瘤剔除术的手术适应证较局限。一般适用于肌瘤数目较少(一般不超过3个)，肌瘤结节较小(一般<10cm)的浆膜下或表浅的肌壁间肌瘤或阔韧带肌瘤[5]。但如果镜下操作熟练，多发性子宫肌瘤也是腹腔镜下剔除的指征。

3.3 TVM与TAM术式比较

TVM是利用阴道这一天然孔穴进行手术[6]。不需要开腹，腹壁无切口、无瘢痕，对腹腔干扰小，创伤小，手术时间短，患者术后疼痛轻，恢复快，住院时间明显短于经腹子宫肌瘤剔除术。尤其对伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血压病等内科合并症不能耐受开腹手术患者更是一种理想的手术方式。但由于视野小，暴露难，对手术者的要求更高。所以术前要注意手术指征的选择，同时也避免了中转开腹的发生。

3.4 LM与TVM术式比较

在腹腔镜下进行肌瘤剔除术,不能通过人手触摸结合B超结果确定肌瘤的部位、大小及数目，而主要依靠术前B超结果进行确定，因此手术前的B超检查显得十分重要。小的肌瘤可能遗漏，而且子宫切口止血需要较好的缝合技巧，故不适合多发及太大的肌瘤。有资料显示，于术前加用催产素或垂体后叶素行肌瘤周围注射[7]，可减少剔除肌瘤时的出血；同时注意对切开的浆膜面与子宫肌层进行电凝或内凝止血。但伴有心肺功能异常,尤其是老年患者,由于腔镜下子宫肌瘤剔除术手术时间较长,需向腹腔内充入较长时间的CO2气体，对循环系统、呼吸系统、自主神经系统、免疫系统、肝肾功能均有不同程度的影响[8]，使手术风险加大。而阴式子宫肌瘤剔除术是通过阴道这一天然存在并富有弹性的腔道，多发肌瘤、内突型壁间肌瘤均可行手术，术中若发现为黏膜下肌瘤可一并剔除。术中可直接用手触摸子宫发现隐藏很深的、甚至B超也未能发现的肌瘤，术中子宫壁创口的缝合更可靠，止血彻底，安全性高！住院费用低，不需昂贵复杂的设备，适宜大部分医院开展。