王 颖,李武平,孙惠英,刘 冰,宋向阳

开放性四肢伤创面病原菌监测分析

王 颖,李武平,孙惠英,刘 冰,宋向阳

1)为2009年度西京医院学科助推计划资助项目,编号:XJZ T09H05。

交通运输、机械制造等现代工业的迅速发展,使得由此造成的各种创伤呈逐年增加趋势,各种钝性及锐器伤频频发生,导致血管、神经、肌肉、骨骼受损,开放性创伤占据了很大部分。开放性伤口合并感染是创伤外科治疗上的一个难题,感染一直是创伤病人的主要死亡原因,而创面是感染的主要病原菌侵入途径。开放性骨折常合并不同程度的软组织损伤,污染创面极易合并感染;王枢群[1]报道,开放性骨折创面在来院时至少70%有细菌生长。因此,根据创伤部位及创伤类型更细致、具体的分析创面病原菌检出情况,为后期临床抗感染治疗提供依据就显得尤为重要,为尽快转入目标性治疗,病原菌的监测应贯穿整个疗程。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年4月—2009年9月我院急诊入院的四肢开放性创伤病人229例,其中男190例,女39例;年龄3岁～67岁(32.72岁±13.79岁);手足伤167例,四肢肢体伤 62例;钝性伤141例,锐器伤 88例;单处伤 212例,多发伤17例;骨折176例,完全离断91例,受伤至就诊时间为1.0 h～10.9 h(4.17 h±3.04 h)。

1.2 方法

1.2.1 分组 按照创伤类型(钝性伤、锐器伤)、创伤部位(手足、四肢肢体)、伤情(单处伤、多发伤)、受伤至入院时间分别加以分组讨论。

1.2.2 标本采集 病人于入院时,清创后进行创面病原菌标本采集。标本采集方法采用无菌棉拭子于创面及创伤深部进行涂抹,蘸取渗液及(或)分泌物,立即送检验科,由专人进行病原菌培养。

1.2.3 统计学方法 运用SPSS 13.0软件进行 χ2检验、方差分析、Kruskal-Wallis检验。比较不同创伤类型、不同创伤部位、创伤情况及不同入院时间创面病原菌。

2 结果

2.1 病原菌菌谱检出情况 清创前共检出病原菌15种,共255株,具体情况见表1;清创后检出病原菌3种,分别为产气肠杆菌、表皮葡萄球菌、细球菌。152例病人均未发生感染。

表1 病原菌菌谱检出情况

2.2 病原菌检出情况 147例病人清创前检出病原菌,阳性率为64.2%,清创后仅2例病人病原菌培养阳性。王文胜等[2]对开放性手外伤创面进行病原学检验,发现带菌阳性率为72.5%,以革兰阳性菌为主,占77.6%,其中表皮葡萄球菌及金黄色葡萄球菌占43.1%,与本研究结果不完全一致。王亚荣等[3]的研究显示,开放性损伤发生后就诊时间延长,术后感染率就会随之上升。大于8 h就诊,伤口的感染率会大大增加,与本研究不同病原菌检出率存在差异。不同分组方法病原菌检出情况见表2。

表2 各组病原菌检出情况

2.3 病原菌菌种数检出情况 147例病人病原菌检出阳性,菌种数为1种～4种,其中检出 1种病原菌 61例,2种80例,3种4例,4种2例。具体病原菌菌种数检出情况见表3。

表3 病原菌菌种检出情况

3 讨论

3.1 污染创面病原菌检出情况 本研究结果显示,147例病人清创前共检出病原菌15种,革兰阳性菌检出率较高,表皮葡萄球菌检出率占首位,而金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌检出率相对较低,因此应选用革兰阳性菌敏感药物进行预防性抗感染治疗。总体革兰阴性菌检出量高于革兰阳性菌,与文献报道一致[4,5],而何爱咏等[6,7]的检测结果却显示,革兰阳性菌的高检出率可能与地区、医院差异有关。早期合理预防性抗感染治疗、及时彻底清创、严格的消毒隔离技术对感染率降低有至关重要的作用。

3.2 清创可有效降低创面感染率 由于开放性损伤大多创面污染严重,要避免创面感染的首要措施就是彻底、及时的清创。彻底的清创术是预防感染的根本措施,国内很多报道都强调了清创在开放性损伤中的重要性[8]。Gustilo等[9]亦将彻底的清创术置于预防开放性创面感染措施的首位。我院采用过氧化氢、甲硝唑、碘伏相联合,在手术前、关闭伤口前均要进行清创消毒的方法达到了彻底清创的目的。清创后病原菌检出率远低于王文胜等[2]报道的28.8%。本研究结果发现,创伤后不同就诊时间组创面病原菌检出率存在差异,创伤后就诊时间<6 h组的病菌检出率低。由此可见创伤后及早就诊也是提高清创效果,降低创面感染发生的措施之一。

3.3 合理选用敏感抗菌药物 由于此类创伤污染严重,手术前等围术期的抗感染治疗十分有必要,但抗菌药物的广泛应用使得耐药菌大量生成。选用敏感的抗菌药物达到最佳疗效已成为众多专家研究的重点。革兰阳性菌对万古霉素、利福平的高敏感性已得到广泛的认可[4],王君韬等[7]报道,复方新诺明、左氧氟沙星对革兰阳性菌的有效率仍大于75%,宋世平等[10]则认为,头孢呋辛、阿米卡星仍可作为革兰阳性菌感染的优选药物。关于革兰阴性菌敏感及耐受药物的研究差异较大。袁正宽等[4]报道,其对哌拉西林、阿米卡星敏感,而王化芬等[11]报道这两种抗菌药物被列入耐受药物的名单。有报道,骨科感染的主要病原菌为大肠埃希菌与铜绿假单胞菌,与其他报道相近,但在抗菌药物的敏感程度上存在很大差异,这可能仍然与环境、消毒灭菌措施不同有关[4]。有研究对18岁以上开放性损伤病人于手术前均预防性使用夫西地酸,其对革兰阳性菌、多种厌氧菌等具有很强的抗菌活性,尤其对金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、梭状芽孢菌属、棒状杆菌非常敏感,对骨与关节感染、外科以及创伤感染、皮肤感染等具有良好的疗效[12]。本组病人住院期间配合使用抗菌药物,152例无一例感染。抗菌药物使用情况为:哌拉西林舒巴坦钠99例、阿莫西林钠氟氯西林钠20例、头孢曲松钠他唑巴坦钠22例、头孢硫咪1例、头孢唑啉钠舒巴坦钠 7例、甲砜霉素甘氨酸酯4例,抗感染效果显著,均为三线抗菌药,其中有6例病人为联合用药。孙惠英等[13]曾对该院手术病人医院感染与抗菌药物应用的关系进行研究,结果显示,使用三线抗菌药物的病人感染率比使用一线、二线抗菌药物的病人高,有统计学意义。虽然152例零感染率的结果让人欣喜,但在维持此抗感染效果的基础上更加合理的选择抗菌药物、合理用药时间尚需更多的研究。

3.4 其他控制措施 由于此类四肢伤均为开放性损伤,污染严重,而缝合创面的感染大多在24 h～72 h内达到高峰[14],有研究表明,缝合术后首次换药时间越推后,感染率就越高,术后24 h～48 h内换药最好[15]。而颜长江等[16,17]的研究显示,换药时间间隔3 d比间隔1 d伤口的愈合情况要好。选择适当的换药时间结合正确、个性化的换药方法,尽可能降低感染率。同时在日常护理及换药等操作时严格遵守无菌原则,严格手卫生,切实切断医院感染传播途径。

4 小结

各种开放性损伤包括四肢伤的高感染率已引起广泛重视。及时就诊、彻底清创、合理抗菌治疗、早期换药、严格手卫生成为降低感染率的有效方法。探讨更有效的治疗方法尚需进一步深入研究。

[1] 王枢群.医院感染学[J].重庆:科学技术文献出版社重庆分社,1990:309-350.

[2] 王文胜,王利,宫云霞,等.手外伤的细菌感染监测及药敏试验[J].广东医学,2008,29(1):126.

[3] 王亚荣,武瑞艳,王春华.不同时间就诊的开放性损伤感染病原菌调查[J].中华医院感染学杂志,2008,18(12):1783.

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[5] 杨志明.当今骨科感染特点与对策[J].骨与关节损伤,1999,2:139-141.

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[16] 颜长江,马清仙,史敬轶.换药间隔时间对创面愈合的影响[J].山西医药杂志,2008,37(2):131.

[17] 冯宗珍.缝合术后换药间隔时间对创面愈合影响的研究[J].全科护理,2009,7(9C):2470-2471.

(本文编辑 孙玉梅)

Monitoring and analysis of pathogenic bacteria on wound surface of patients with open trauma of extremities

Wang Ying,Li Wuping,Sun Huiying,et al
(Affiliated Xijing Hospital of Fourth Military Medical University of PLA,Shaanxi 710032 China)

[目的]观察不同创伤类型、不同部位、不同伤情、不同入院时间病人创面病原菌检出及病原菌菌种数检出情况。[方法]对2009年4月—2009年9月急诊入院的229例四肢开放性创伤病人于入院时及手术清创后分别采集创面渗出液及(或)分泌物进行病原菌培养。[结果]229例病人中多发伤比单处伤病原菌检出率高;不同受伤至就诊时间组在病原菌检出率及病原菌菌种检出数差异均有统计学意义。其他因素对病原菌及菌种检出数的影响,均无统计学意义。[结论]病人创伤部位越多,受伤至入院时间越长,创面病原菌检出率越高;受伤至入院时间延长,创面病原菌菌种检出数越多。尽早、及时、彻底的清创是降低创面感染的前提。

创伤;病原菌;感染

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.16.017

1009-6493(2010)6A-1448-03

王颖(1983—),女,山东省烟台人,硕士在读,从事重症监护与感染控制研究,工作单位:710032,中国人民解放军第四军医大学附属西京医院;李武平(通讯作者)、孙惠英、刘冰、宋向阳工作单位:710032,中国人民解放军第四军医大学附属西京医院。

2009-12-17;

2010-05-11)