温 锋，卢再鸣，郭启勇，毛晓楠，梁宏元

（中国医科大学附属盛京医院放射科，辽宁 沈阳 110004）

目前，无论是经皮经肝或是经内窥镜途径的胆道支架植入术，已成为治疗不可切除的恶性低位胆道梗阻的有效手段[1]。不管是塑料支架还是金属支架，都对延长生存期、提高生存质量有着显著的意义[2-3]。同时，跨越壶腹部的支架所引起的肠胆返流并发症也日益受到人们的关注。肠胆返流所致的支架堵塞和返流性的胆管炎都使得支架植入术的临床疗效较预期大为降低[4-7]。支架到底能否跨越壶腹部即 Oddi括约肌（Sphincter of Oddi，SO）功能的保留与否，一直存有争议。而且，跨越壶腹部的支架对于SO及胆道压力的影响也鲜有报道。本项研究通过建立经皮经肝胆囊穿刺的动物模型，模拟经皮经肝途径植入胆总管末端支架，同时应用胆道测压的方法来探讨支架植入后胆道压力变化的原因。

1 材料与方法

1.1 实验动物

随机选取由中国医科大学附属盛京医院动物实验中心提供的健康成年实验犬6只（雄性4只，雌性2 只），年龄 2～4 岁，体重 22.5～30kg。 所有实验犬均经过盛京医院伦理委员会讨论，同意进行实验研究。对实验犬胆总管末端支架植入前后相关指标进行自身对照比较。

1.2 胆道支架植入

实验犬在禁食水24h后，经肌肉注射速眠新Ⅱ1.5～3.0ml行全身麻醉。首先在超声（Shimadzu SDU-500C，日本岛津公司）引导下确定胆囊位置，以5.0Fr胆道穿刺针（DLPN，美国Cook公司）经皮经肝穿刺胆囊。成功后在DSA（Shimadzu 2400αDSA，日本岛津公司）监视下以0.035inch导丝引导将穿刺针外套管经胆囊管送入胆总管内，并在加硬导丝引导下置换5.0Fr 20cm动脉鞘于十二指肠内。沿动脉鞘插入测压导管至十二指肠远端内6～8cm，同时将动脉鞘退至胆总管上端，然后回撤导管测压。待测压后，在透视下经由动脉鞘于胆总管末端行支架植入，支架为3mm×25mm的编织镍钛合金支架 （北京安泰公司），其远端5～10mm位于十二指肠内。抽尽胆囊胆汁，拔除动脉鞘后结束。术后给予青霉素160万U肌注，并继续禁食水24h。5周后重复上述方法穿刺胆囊，并插入测压导管经支架内送入十二指肠远端，回撤导管进行测压。

1.3 测压方法和检测指标

采用PC polygram HR高分辨、多通道胃肠功能测定仪及相应测压软件、三通道测压导管、低顺应性水灌注系统。三通道测压导管长2m，直径1.7mm，末端有3个侧孔，相隔2mm，每孔开口于不同方向。设置电脑测压系统参数，水流速度为0.5ml/min，连接测压导管。待基线平稳后，匀速后拽导管经由壶腹部至胆总管内行测压并存储曲线。

胆道压力的检测指标包括十二指肠压（Duodenal pressure，DP）、SO 基 础 压 （SO basal pressure，SOBP）、 收缩幅度 （SO contractive amplitude，SOCA）、收缩间期（SO duration，SOD）、胆总管压（Common bile duct pressure，CBDP）。

1.4 数据统计及处理

对实验所获得的计量资料结果均以x±s表示，采用配对t检验对数据进行比较。应用SPSS 14.0软件进行统计学分析处理，P<0.05认为有统计学差异，P<0.01认为有显著的统计学差异。

2 结果

2.1 实验对象

6只实验犬全部一次穿刺成功，并于测压后植入支架。其中1只植入支架后5周发现支架脱落，再次植入支架时因胆汁瘘而死亡；其余5只均于观察时间内再次穿刺、测压，并健康存活（图1～4）。

2.2 胆道压力

以DP作为零点，获得其余各项指标的相对值。胆总管末端支架植入5周后，测得SOBP和CBDP分别为（10.58±3.98）mmHg、（7.43±2.20）mmHg，且均高于DP，其中SOBP较支架植入前有所降低，但无统计学差异（P>0.05）；而CBDP明显低于支架植入前，具有显著的统计学差异 （P<0.01）。SOCA为（31.95±9.00）mmHg， 较支架植入前降低；SOD 为（4.47±1.21）s，相比支架植入前缩短。SOCA 和 SOD与支架植入前相比，均有统计学差异（P<0.05）。见表1 和图 5，6。

表1 支架植入前与植入5周后胆道测压结果

3 讨论

SO的运动主要由被动的基础性收缩和在此基础上的主动的紧张性收缩构成，并对胆汁排泄和防止肠胆返流起着双重调控作用[8]。本研究中，通过建立经皮经肝胆囊穿刺后植入胆总管末端支架的动物模型，应用目前诊断SO功能异常的金标准-胆道测压法来观察支架植入后胆道的压力变化。当胆总管末端植入支架后，由于SO受到跨越壶腹部支架的压迫和限制，它的调控功能势必会受到影响。SOCA的降低和SOD的缩短已经提示SO的紧张性收缩受到了明显的影响。但这种影响仅仅表现为其运动功能的不良，或者说仅仅表现在自发的紧张性收缩运动不良。因为SO的基础性收缩与紧张性收缩均受到神经、体液因素的共同调节[8-10]。支架植入后对于SO的影响，一方面是限制了它的运动功能，另一方面也刺激了神经和体液因素调节的增加，导致其活性阈值升高而紧张性收缩减弱。而基础性收缩的调节，可能更多受到来自胆囊收缩的反射性调节[11]，这使得SOBP虽有降低趋势，但并不明显。由于SO基础压的存在，使得SO控制胆汁排泄的单向阀门功能得以部分保留，帮助CBDP能够高于DP，从而进一步维持了胆道系统内的压力梯度，就为最大程度地抑制肠胆返流提供了可能。同时，SO基础性收缩的存在也说明了支架对于SO的影响仅仅局限于功能上的减弱，其结构的完整性并没有受到彻底性的破坏。这也为良性胆道狭窄胆总管末端植入临时支架提供了依据。

支架植入后，胆道末端变为持续开放状态，胆汁不断地流入十二指肠使得胆总管内的CBDP明显地降低。这与以前的研究结果相同[12-14]。而且，SO紧张性收缩的主要作用是使胆汁充盈远端胆道[8]，这样以来SO紧张性收缩的减弱必然会导致缺少胆汁充盈的远端胆道压力下降。但由于肝内胆汁的正常分泌以及胆囊的正常收缩，胆道系统内的压力梯度及胆汁流动的动力得以维持。这样就使得降低的CBDP能够高于DP，其与DP间的压力梯度继续存在，胆汁仍能顺利的流入十二指肠，从而不致于产生明显的肠胆返流。而且，十二指肠压力的正常也是保证不发生肠胆返流的前提条件之一。如果在胆总管末端植入支架的同时，十二指肠由于病理或解剖的原因出现压力增高，则发生肠胆返流的可能性将大大增加。

值得注意的是，狗的胆总管直径仅为2.5mm左右，较人类的小很多。而且实验中植入支架的直径为3mm。虽然本研究在观察时间内没有发现支架的堵塞，但较小的支架直径在长时间内势必会增加胆泥等因素导致支架梗阻的可能性。而且测压导管的直径为1.7mm，实验过程中不可避免会有碰壁的情况发生。尽管采用了三通道测压导管、多点取均值的方法，但难免会对结果产生影响。同时，狗的胆总管直径变异较大，2.5mm的直径数值只是平均意义上的。研究中发现体型、重量较大的狗往往胆总管直径也较粗，支架的脱落也证明了这一点。毕竟，本研究只观察了支架植入后较短时间（5周）内对于胆道压力的影响，而支架对于SO功能及胆道动力方面的长期影响仍需进一步观察。

总之，犬胆总管末端支架植入5周后，SO运动功能的减弱以紧张性收缩的减弱为主，而基础性收缩仍然存在。CBDP虽然下降，但仍高于正常的DP，并保持与之的压力梯度，从而为抑制肠胆返流提供了可能。

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