马 欢，陈雪红，胡金贵，王正江，王晓慧

（兰州大学第二附属医院核医学科，甘肃 兰州 730000）

MA Huan,CHEN Xue-hong,HU Jin-gui,WANG Zheng-jiang,WANG Xiao-hui

(Department of Nuclear Medicine,the Second Affiliated Hospital of Lanzhou University,Lanzhou 730000,China)

婴儿持续黄疸最常见的原因是先天性胆道闭锁（Congenital biliary atresia，CBA）和婴儿肝炎综合征（Infantile hepatitis syndrome，IHS）。CBA患儿需要进行手术治疗，IHS患儿只需内科治疗，所以能否及早作出正确诊断并采取相应的治疗措施对预后至关重要。如何鉴别CBA与IHS，更有效地降低诊断CBA的假阳性率，一直是国内外学者感兴趣的研究课题之一[1]。本研究对48例临床上持续黄疸的我院儿科住院婴儿分别进行了SPECT肝胆显像与粪便标本放射性计数测定，并与手术后病理及临床治疗结果进行比较分析，旨在探讨二者联合诊断CBA的临床价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象

48例患儿中男28例，女20例，年龄最大8个月，最小25d，其中 25～60d 27 例，2～3 月 15例，3～8月 6例；血清胆红素 108.6～576.4μmol/l，平均 286.0μmol/l。 全部持续黄疸患儿均为我院儿科住院婴儿，在临床上均有黄疸、肝脾肿大、肝功能损害、血清总胆红素及直接胆红素升高、粪便颜色为浅黄色或白色。对全部入选患儿分别进行SPECT肝胆显像与粪便标本放射性计数测定。经手术或临床治疗确诊为CBA 29例，其中27例手术证实为CBA，表现为胆管严重狭窄或缺如，另外2例死亡，诊断为CBA；经临床治疗确诊为IHS 19例。

1.2 显像药物和仪器

显像药物99mTc由中国原子高科有限公司提供，EHIDA由无锡江原制药厂提供，99mTc-EHIDA放射化学纯度>95%。显像仪为西门子e.Cam Single SPECT仪，配低能高分辨平行孔准直器。放射性计数器为中国计量科学研究院生产的放射性活度计。

1.3 SPECT肝胆显像和图像分析

受检患儿禁食4～6h，平卧位，显像范围上至心脏下达耻骨联合，静脉注射99mTc-二乙基乙酰苯胺二氨二醋酸（EHIDA）37MBq进行核素肝胆显像。 于注射显像剂后 5、10、15、30、45、60min显像，肠道内出现放射性后结束检查；若肠道内无放射性，嘱患儿进食母乳，加做2h显像；若仍无放射性，则加做24h延迟显像及患儿粪便标本放射性计数测定。

1.4 患儿粪便标本放射性计数测定

取患儿72h后粪便标本，粪便中放射性排泄量低于投予量的5%，视为阳性[2]。

1.5 判断标准

根据文献[3]制定下列标准：由2位有经验的医师阅片作出诊断。肠道内出现放射性表明胆道通畅，可除外CBA；24h延迟显像肠道内无放射性，粪便标本放射性计数阳性者，以CBA可能性大；24h延迟显像肠道内无放射性，但72h后患儿粪便标本放射性计数测定阴性者，进一步排除肝外梗阻性黄疸后均判断为IHS[4-5]。

1.6 统计学处理

采用SAS 6.12软件进行处理，计算灵敏度、特异性、准确度、阳性预测值及阴性预测值。

2 结果

48例持续黄疸婴儿，SPECT联合粪便标本测定诊断为CBA 33例，SPECT肝胆显像示注射显像剂24h内肠道未出现放射性显影（图1），且患儿粪便标本放射性计数测定阳性，最终确诊为CBA 29例，4例经临床确诊为IHS；二者联合诊断为IHS 15例，肝胆显像24h内肠道出现放射性显像 （图2），或肠道内虽未出现放射性显像，但粪便标本检测阴性，均经临床证实。99mTc-EHIDA肝胆显像联合粪便标本放射性计数测定诊断CBA的灵敏度为100%，特异性78.9%，准确度91.7%，阳性预测值为87.9%，阴性预测值为100%。

3 讨论

CBA和IHS在临床及生化上具有许多共同点，均有黄疸、肝脾肿大、肝功能损害、血清总胆红素及直接胆红素升高、粪便颜色为浅黄色或白色，因此鉴别极为困难，而治疗原则又截然不同。CBA的最佳手术时机为60d内，多数可获得满意的胆汁引流，生存率可达75%，90d后接受手术者生存率仅10%，未接受手术者存活时间一般不超过1年[6]。而IHS则不宜手术治疗，只需内科对症治疗。如将CBA误诊为IHS就会失去手术治疗的机会。如将IHS误诊为CBA而进行手术治疗，无疑会增加患儿的病死率[7]。因此早期鉴别CBA和IHS对CBA患儿早期手术治疗及预后十分重要。

目前应用于鉴别诊断IHS和CBA的方法有动态观察血清胆红素值、肝胆磁共振成像[8]、经皮肝穿刺胆管造影[9]、经内镜逆行胰胆管造影[10]等。这些方法因缺乏特异性、检查费时、为有创检查等，均为非理想的检查方法。近年来，99mTc-EHIDA肝胆显像鉴别CBA与IHS普遍应用于临床。99mTc-EHIDA具有肝胆转移快速、尿排泄量极少、在高胆红素水平胆道系统仍能显像等优点。但对于血总胆红素明显增高者，肝细胞受损严重，胆汁淤积程度重，造成肝细胞对显像剂的摄取能力下降，使大部分显像剂经由肾脏异途排泄，外加SPECT显像时膀胱与肾脏高摄取产生的光环效应，大大较低了对图像判断的准确性。单纯99mTc-EHIDA肝胆显像对CBA的诊断灵敏度较高，为97%～100%，但特异性低（60%～65%），假阳性率高[4]，易将IHS误诊为CBA，增加患者的病死率。有人提出采 用苯巴比妥介入实验[11]，检查前连续服用苯巴比妥7d，可使99mTc-EHIDA肝胆显像诊断CBA的灵敏度、特异性分别达到100%、85.3%；诊断IHS的灵敏度、特异性分别达到85.3%、100%，由于患儿大多为90d以内，服药时间长，苯巴比妥对患儿的副作用大，对门诊及住院病人很难开展。

本研究采用99mTc-EHIDA肝胆显像与粪便标本放射性计数测定联合鉴别诊断CBA与IHS。对于血总胆红素明显增高、肝细胞受损严重的患儿，肝细胞摄取显像剂的能力差，葡萄糖醛酸转移酶活性低，合成结合胆红素少，肝脏短时间内无法排入更多的显像剂进入肠道内，外加膀胱影与肾脏影的光环效应，60min99mTc-EHIDA肝胆显像很难判断肠道内有无放射性；对于24h延迟显像，患儿通过肠道排泄，把肠道内仅有的显像剂排出了体外，延迟显像便采集不到肠道内原有的放射性。本研究采用了测定其72h后粪便放射性计数的方法，对肝细胞受损严重的患儿进行了进一步鉴别诊断，大大提高了诊断CBA的特异性。本文研究结果，48例持续黄疸患儿中，30例为单纯SPECT肝胆显像未明确诊断者，经粪便测定，18例为CBA，12例为IHS，均经临床证实。粪便标本放射性计数测定联合99mTc-EHIDA肝胆显像诊断CBA的灵敏度、特异度、准确性分别为100%、78.9%和91.7%，与单独采用99mTc-EHIDA肝胆显像诊断CBA的效能相比，特异性明显提高，假阳性率降低。其中4例IHS患儿误诊为CBA，考虑是由于这4例患儿血胆红素水平明显增高 （444.6～576.4μmol/l），肝功能严重损害，肝内胆汁淤滞而使胆汁排泄不畅[12-13]造成肝细胞对显像剂的摄取能力严重下降，使大部分显像剂经由肾脏异途排泄，致使肠道内几乎没有显像剂排入。这类患者易误诊为CBA，故对肠道无显像剂排入者应谨慎判断。

综上所述，99mTc-EHIDA肝胆显像与粪便标本放射性计数测定联合鉴别诊断CBA与IHS，安全、无创、诊断效能高，具有较高的临床价值。

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