顾继英，张学梅，白 敏，杜联芳，李 凡，张会萍

（上海交通大学医学院附属第一人民医院，上海 200080）

超声造影是目前研究的热点，在肝、肾等腹部器官的临床研究较多[1-2]，本文通过对肾细胞癌进行超声造影检查，进一步分析不同肾细胞癌的微血管灌注特点，并分析其病理特点。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取我院2006年5月～2008年4月42例肾肿瘤住院手术患者，所有病例术前均经常规超声及超声造影检查，并经术后病理证实。所有患者术前均未接受化疗或放疗及免疫治疗。男23例，女19例，年龄25～81岁，平均56岁。病灶位于左肾23个，右肾19个，均为单发肿瘤。病灶最小14mm×12mm，最大98mm×78mm。

1.2 仪器和试剂

采用Acuson Sequoia 512型彩色多普勒超声诊断仪，腹部 4C-1 凸阵探头（频率 2.5～5MHz），对比脉冲序列，机械指数（MI）0.21。造影剂采用意大利Bracco公司生产的声诺维（SonoVue），微气泡为磷脂包裹的SF6，微泡平均直径2.5μm。使用前注入5ml生理盐水，摇荡得到乳白色的微泡混悬液后放置备用。用前用力震荡5s后抽取0.8～1.2ml混悬液经肘静脉快速注入，随即快速推入5ml生理盐水。

1.3研究方法

造影前常规二维及彩色多普勒超声检查，观察肿瘤的形态、大小、边界、回声、彩色血流情况及血流动力学特征。选取可同时显示肿瘤与周围肾组织的最佳切面，开启造影模式，注射造影剂的同时按下计时键开始造影。嘱患者屏气，连续动态观察造影剂灌注、达峰及消退全过程，历时3～4min，同步存储、录像。

1.4 资料分析

对采集到的造影图像，利用ACQ软件分析时间－强度曲线（TIC）数值，肉眼观察肿瘤病灶内造影增强最明显的部分为感兴趣区（ROI），分别比较肿瘤组织与瘤旁肾组织的到达时间的差值（ΔAT＝AT肿瘤-AT周边），达峰时间的差值（ΔTTP＝TTP肿瘤-TTP周边），峰值强度的差值（ΔPI＝PI肿瘤-PI周边），消退强度的差值（ΔI60s＝I60s肿瘤-I60s周边），消退强度以注射造影剂后60s肿瘤和周边肾组织的显影强度的比较。

1.5 统计学分析

使用SPSS 11.0统计软件进行统计学分析，所有数据以x±s表示。对肾细胞癌超声造影的TIC数值进行方差分析，以P<0.05为差别有统计学意义。

2 结果

2.1 常规超声声像

本组病例中肾透明细胞癌31例，嫌色细胞癌6例，乳头状癌5例。肾细胞癌边界清晰或欠清晰，以等低回声为主（34/42），部分为高回声（8/42），体积较小的肿瘤大部分回声较均匀，随着体积增大，部分肿块内出现坏死液化区；形态呈圆形或椭圆形，体积较大者形态不规则。肾透明细胞癌彩色血流信号较丰富，以星点型及抱球型为主，部分为血流丰富型，乳头状癌及嫌色细胞癌以无血流及星点状血流信号为主，部分为抱球型。

2.2 超声造影声像

所有肿瘤超声造影结束后进行TIC分析，分别比较肿瘤与周边肾组织的 AT、TTP、PI及 ΔI60s（表1）。31例肾透明细胞癌中28例呈富血供表现 （图1，2），即造影剂早期快速充填，大部分早于周边肾组织；TTP快于周边肾组织，瘤灶与周边肾组织的差值明显低于肾乳头状癌和嫌色细胞癌；造影剂达峰的PI较周边肾组织高，部分呈均匀性增强，伴出血坏死液化时，呈不均匀性增强，内可见无充填区或稀疏充填区；消退慢，持续时间长，ΔI60s明显高于其他两组，又称“快进慢出高增强”。3例肾透明细胞癌呈乏血供表现（图3），造影剂充填时间不定，达峰时PI低于周边肾组织，充填较均匀。所有的乳头状癌和嫌色细胞癌呈乏血供表现，造影剂充填慢于或等同于周边肾组织，造影剂达峰时PI低，呈稀疏充填，晚期消退强度低于周边肾组织。6例嫌色细胞癌造影后均呈均匀增强，乳头状癌（图 4，5）的 AT及 TTP均明显慢于周边肾组织。

表1 肾细胞癌超声造影TIC数值差值比较（x±s）

3 讨论

肾细胞癌是成人最常见的肾实质恶性肿瘤，约占肾肿瘤的85%～95%。肾细胞癌根据形态学和基因不同分为透明细胞癌、乳头状癌、嫌色细胞癌和肾集合管癌[3]，肾透明细胞癌最常见，占79%，其次为乳头状癌（15%～20%），嫌色细胞癌较少（6%～11%），肾集合管癌罕见。Ficarra等[4]最新研究表明，肾透明细胞癌的预后明显不如乳头状癌和嫌色细胞癌，三者的5年生存率分别为81.3%，90.1%，100%。因此，不同的组织学分型其预后明显不同。如能术前应用影像学检查的方法，对肾细胞癌进行分型，对判断预后、手术方式的选择有重要意义。以往常用彩色或能量多普勒超声来评价肿瘤血管生成情况，但彩色或能量多普勒超声对肿瘤的小血管、低速血流及部位较深的肿瘤内血管显示不满意。超声造影的出现提供了一种新的诊断方法，利用造影剂内微泡来增加组织与细胞间的声阻抗差，能更敏感有效地显示肿瘤血管[5-6]，第二代超声造影剂SonoVue其平均直径只有2.5μm，可更敏感的显示细小血管，反映新生肿瘤的血液灌注情况。Byung等[7]认为超声造影对肾细胞癌诊断的敏感性、特异性和准确性较常规超声有所提高。

利用ACQ软件分析TIC，其结果受多种因素的影响，比如造影剂剂量的大小、患者的体重、年龄、检查部位的深浅等因素的影响。在超声造影检查时我们尽量根据患者的具体情况调整剂量，减少误差，为了获得更科学合理的统计学资料，我们采用肿瘤病灶与自身周边同等深度的肾组织作比较，尽可能的减少误差。本组病例中肾透明细胞癌的ΔAT、ΔTTP为负值，说明其AT、TTP快于周边肾组织，与乳头状癌的ΔAT、ΔTTP比较差别有统计学意义。透明细胞癌的ΔPI和ΔI60s为正值，并且明显高于其他两组，说明透明细胞癌的PI及I60s均高于周边肾组织，以上结果显示透明细胞癌表现出明显的 “快进慢出高增强”的造影模式。嫌色细胞癌与乳头状癌的ΔAT、ΔTTP为正值，说明其AT及TTP均晚于周边肾组织，呈慢进的特点，ΔPI和ΔI60s为负值，说明其PI低于周边组织，呈低增强的特点。两组均呈慢进低增强乏血供的特点，鉴别较难，但乳头状癌的ΔAT、ΔTTP最高，ΔPI及ΔI60s最低，说明病灶与周边肾组织比较呈现明显的慢进低增强乏血供的特点。嫌色细胞癌的造影特点介于透明细胞癌和乳头状癌之间，其AT通常稍慢于或等同于周边肾组织，PI稍低于周边组织。因此超声造影对肾细胞癌的分型有一定的鉴别诊断价值。

本组28例肾细胞癌造影显示为富血供表现，即达峰时PI明显增高，经病理证实均为透明细胞癌，病理分级大部分为Ⅱ、Ⅲ级，少数为Ⅳ级。镜下见造影增强部分的癌细胞内形成较大的细胞巢，癌巢间被丰富的血窦分隔，血管数丰富，这与其恶性肿瘤的生长特点相关，造影无增强区镜下见坏死或纤维组织。恶性肿瘤生长快、代谢旺盛，肿瘤血管从周边向内部发出大量树枝状或网状新生血管以满足其营养的需求。本次研究结果显示，如以富血供造影表现诊断透明细胞癌，其特异性和敏感性分别为100%、90.3%，这与以往的研究结果一致[8]。本组研究中另有3例肾透明细胞癌呈乏血供表现，其中2例病理分级是Ⅰ级，镜下见连接瘤细胞及瘤巢间的纤维血管间质密度较少，即微血管数较少。另外1个病例较特殊，此肿瘤内部及周边均未见彩色血流充盈，超声造影呈低增强乏血供 （图 3），TIC结果显示 AT、TTP、PI均低于周边肾组织。术后病理证明是透明细胞癌肉瘤样变，细胞分级为Ⅳ级，镜下见细胞排列紊乱，大小不一，形态不规则，分化极差。分析原因可能与该肿块体积较小，仅为18mm×14mm，新生血管还未大量增生繁殖有关，但其细胞核已经表现出恶性肿瘤的形态有关。嫌色细胞癌和乳头状癌超声造影均呈低增强乏血供表现。嫌色细胞癌大体标本中未见坏死及出血，镜下见内有宽厚的纤维间隔，血管大多数是厚壁血管，并伴玻璃样变性。其细胞较大呈多角形，胞浆透明呈网状。乳头状癌病理下见由恶性上皮细胞构成的多少不等的小管和乳头状结构，有时可见乳头状生长的囊腔，乳头内可有泡沫状巨噬细胞和胆固醇结晶，常伴有出血和坏死。以上病理特征说明超声造影在一定程度上反映了肿瘤瘤体内血管的丰富程度及微血管分布情况。

由此可见，超声造影可观察肾细胞癌微血管灌注情况，判断肿瘤的血供特点，对肾细胞癌有较高的鉴别诊断价值，可术前初步判断肿瘤的分型，有助于临床手术方式的选择及预后的判断，有较高的临床应用价值。

[1]陈晓宇，赵宝珍.超声造影在肝脏疾病诊断和治疗中的应用[J].中国医学影像技术，2005，21（3）：484-487.

[2]李钧，周晓东，罗二平，等.实时超声造影诊断肾脏肿瘤的应用研究[J]. 中国医学影像技术，2006，22（4）：591-593.

[3]Kovacs G,Akhtar M,Beckwith B,et al.The heidelberg classification of renal cell tumors[J].J Pathol,1997,183(2):131-133.

[4]Ficarra V,Martignoni G,Galfano A,et al.Prognostic role of the histologic subtypes of renal cell carcinoma after slide revision[J].Eur Urol,2006,50(4):786-793.

[5]Tranquart F,Correas JM,Martegani A,et al.Feasibility of real time contrast enhanced ultrasound in renal disease[J].J Radiol,2004,85(1):31-36.

[6]Hideyuki T,Yoshie T,Masaahi O,et al.Contrast-enhanced ultrasonographyin the diagnosisofsolid renaltumors[J].J Ultrasound Med,2005,24(12):1635-1640.

[7]Byung K,Seung H,Hyuck J.Characterization ofrenalcell carcinoma using agent detection imaging:comparison with grayscale US[J].Korean J Radiol,2005,6(3):173-178.

[8]李凡，杜联芳.超声造影在肾细胞癌分型中的应用价值[J].中华医学超声杂志（电子版），2006，3（6）：336-338.