钟婷 林海梅 罗文君

PICC导管在儿童白血病的治疗中起着非常重要的作用，是长期进行静脉输液和化疗最理想的安全管道之一，在体内最长可留置一年。PICC的并发症在临床也很常见，导管破损是较为少见但又是严重的并发症，可以直接影响到患儿的治疗，增加经济负担，甚至引发医疗纠纷。我科自1986～2010年使用PICC导管几千例，现对2005～2010年508例次PICC发生30例导管破损的高危因素进行分析，并给予及时维护，从而延长PICC导管使用寿命，减少患儿反复静脉穿刺的痛苦，并减轻治疗费用，大大提高患儿的生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 急性淋巴细胞白血病22例，急性非淋巴细胞白血病8例。男18例，女12例。年龄3～13岁，平均8岁。置管位置在贵要静脉13例，头静脉8例，肘正中静脉5例，桡静脉3例，颞静脉1例。堵管溶栓引起破损15例，封管选用注射器不当引起破损5例，剧烈活动引起破损4例，推注造影剂引起破损3例，自行破损(输液时发现导管漏液)3例。导管破损发生时间11～238 d，M为69 d。经修剪导管，更换连接器后恢复使用28例，完全性堵管溶栓不成功致拔管2例。制表如下。

表1 各种原因导致PICC导管破损的比率

1.2 材料 本组30例，均使用美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC单腔导管，其中导管型号3F24例，4F6例。

1.3 处理方法 导管破损的判断标准:导管有明显的切口［1］。输液时发现PICC导管体外部分有液体漏出，经检查在导管与圆盘连接处向心方向0.5～1cm处导管有明显的切口。在无菌操作下剪断导管破损处，更换连接器，按平时换药方法固定好导管。

2 高危因素分析

2.1 堵管溶栓时用力过度。导管堵塞是PICC置管并发症中发生率最高的，并且随着时间的延长而增加［2］。本组由于堵管溶栓引起破损15例，占导管破损发生率的50%，是引起导管破损的主要高危因素。原因是溶栓时用力过度或选用1ml注射器推注液体导致导管内部局部压力增大而损伤导管。

2.2 剧烈运动 PICC导管体外部分一般是在肘部，由于肘关节经常活动，如置管侧手臂提过重的物体，或患儿奔跑，特别是患儿在玩一些要做牵拉动作的玩具时，因过度活动牵动导管而致导管体外部分容易破损。本组有3例是由于剧烈活动引起导管破损，占导管破损发生率的1%。

2.3 静脉推注或封管时选择注射器不正确。本组有5例是在封管时导管破损，占导管破损发生率的16.6%。三向瓣膜式PICC导管承受的输液压力是95～125 psi，1ml注射器压力是 150 psi，5ml注射器是 90 psi，10ml注射器是 60 psi，所以严禁使用＜10ml的注射器进行注射、封管及溶栓，以免压力过大致导管损伤，保持正压匀速脉冲封管。

2.4 高压注射泵推注造影剂 PICC导管只可用于常规输液或输液泵给药，严禁用于高压注射泵推注造影剂。本组有3例因推注造影剂引起破损，占导管破损发生率1%。

2.5 输液时体位不当 输液时特别是输液泵输液时患儿肘部弯曲，使液体对局部导管压力增大，随着导管使用时间的延长而增加导管损伤的机会。

2.6 换药手法和固定方法不当 换药过程动作粗暴，牵连导管，除去或粘贴敷贴方法不对，如将弹性胶布直接贴于导管上等都可能损坏导管。采用6cm×7cm的透明敷贴进行导管固定式，敷贴的边缘正好刚及连接处，未能将导管和连接处同时固定。由于质地较硬的连接器容易牵拉柔软的硅胶导管，形成折曲，在日常活动中，随着肘关节的活动，导管的磨损日益加重，最后导致破损［3］。

2.7 置管过程中导管损伤 导管破裂占穿刺总数的3%，导管破裂的发生与导管的质量，针斜面内缘锋利度及穿刺技术有直接关系［4］。也有文献报道，PICC留置置入长度的测量方法与导管断裂的发生有关［1］。

2.8 导管摆放位置不当 换药时导管摆放位置不当易出现PICC折管现象，经观察，本组10例导管破损部位刚好在折管处。

2.9 导管老化 本组患者的导管破损时间为11～238 d，经过频繁的输液和换药，已使导管逐渐老化。导管破损与留置时间长和输注的药物浓度高，压力大有关［5］。Chow［6］报道1650例的PICC置管患者中有11例出现导管断裂移位，导管折断处都在导管与连接器的结合部位，11例PICC置管时间为7～194d，平均93 d，Chow认为导管老化可能是导管断裂的重要原因之一。消毒液的作用和胶布的刺激是造成导管老化的促发因素。

3 护理对策

3.1 针对儿童特点，加强健康宣教。由于儿童活泼好动，护理上难配合的特点，而且思想上未意识到PICC导管的重要性，经常玩耍过度，容易造成导管的破损，增加维护的难度。所以在置管前后都要对家属及患儿进行宣教，避免过度活动及在导管附近使用剪刀或尖锐物品，输液时尽量不要弯曲肘部，不要玩弄导管，禁止置管侧手臂提重物。给予相关的书面资料，定期询问家属及年长儿对导管知识的掌握程度。对年幼儿采取鼓励的方法，配合导管维护者给以奖励如送玩具、动画书等。通过系统完善的健康教育，提高家属及患儿对PICC的认知程度，保证导管的护理质量。

3.2 加强PICC规范的护理操作

3.2.1 严禁使用小于10ml的注射器进行封管及溶栓，以免压力过大损伤导管，保持正压匀速封管。遇推注有阻力时切忌用力冲管，应了解原因后采取相应措施。导管不完全堵塞时可用生理盐水脉冲方式冲管，导管完全堵塞时可用5000u/ml尿激酶分次通管直至恢复通畅。

3.2.2 保持导管的通畅，输液完毕后用生理盐水脉冲正压封管，输入血、血制品、TPN、脂肪乳、蛋白等高粘滞性药物或采血标本后需立即取20ml生理盐水以手动脉冲方式正压冲洗导管。按照厂家说明，在治疗间歇期，每隔7 d冲洗一次导管即可。我们在早期也是按照这一方法操作，但在临床工作中发现这种方法存在弊端，如患儿剧烈咳嗽，哭闹时有可能使血液反流进导管内，如果没有及时处理容易形成血凝块堵塞导管。后来我们总结处于间歇期的要每天封管一次以检查和保持导管通畅。

3.2.3 换药时动作要轻柔，自下而上拆除旧敷贴，遇敷贴粘贴过牢可预先用酒精湿透，在敷贴外层用手加压穿刺点，防止牵拉导管，禁止将胶布直接贴与导管上。换药时将PICC体外导管摆放呈“S”状弯曲，以减轻导管张力。尽量将导管摆放在手背上，让患儿屈肘检查连接器与硅胶管连接处有无折曲，无折曲方为固定到位，可避免肘关节活动时引起折管。重视PICC导管末端破损的预防工作，用3M胶布固定连接器的减压套管与导管相接处，导管破损率可由10%降到2.3%［7］。

3.2.4 在置管过程中为了防止导管破裂，推动导管时用专用镊子，镊子不要夹得太紧，送管时不要侧拉导管。发生导管破裂时，应在无菌操作下自破裂处靠穿刺点0.5cm处剪断远端的导管，重新接上连接器和肝素帽，重新固定导管的位置并做好记录。

3.2.5 加强与相关部门的沟通。患儿进行特殊检查如造影检查时应告知家属和相关工作人员有关PICC的禁忌，如严禁用于高压注射泵推注造影剂，避免发生导管损伤的情况。

3.3 专业培训 对各级护理人员进行培训，经培训合格后才能进行有关PICC管的操作。每班交接并密切观察导管使用情况，发现问题及时处理，避免导管引起的各种并发症。

3.4 设立维护档案 PICC导管在儿童血液病的治疗中起着非常重要的作用，而且导管的费用昂贵，所以对导管的维护工作就显的尤为重要。设立维护档案，由专人负责PICC导管的维护，每天检查导管，每周更换敷贴，及时发现、处理并记录导管的各种情况，随时做好家属及患儿的导管维护工作，从而延长导管使用寿命，提高患儿的生活质量。

4 讨论

随着PICC在临床的广泛应用，特别是在儿童血液病治疗中的应用更显得尤为重要。但由于儿童年龄小，生性活泼好动，难于配合护理，由于PICC要在体内留置长达一年，儿童思想上更难于接受，因此存在各种高危因素导致PICC导管破损，影响其使用寿命，增加患儿的痛苦和医疗费用，甚至影响治疗效果。护理工作要预防各种高危因素，避免导管损伤，并通过有效的措施及时维护导管，延长期使用寿命。各级护理人员要加强责任心，重视导管的护理，严格按操作规范进行导管维护，加强与患儿和家属的沟通，共同维护导管，减少患儿反复静脉穿刺的痛苦，减轻并发症的治疗费用，使治疗能顺利完成，提高患儿的生活质量。

［1］周雪贞，李利华，冯晓玲.儿科104例PICC置管并发症高危因素分析.中国实用护理杂志，2004，20(4):50-51.

［2］张兰菊.深静脉置管的临床应用进展.现代中西医结合杂志，2005，14(24):3321-3323.

［3］熊恒玉，徐永琼.PICC导管外露部分破损的原因分析与预防.护理实践与研究，2009，6(12):89-90.

［4］崔其亮，陈丽萍，林冰清，等.早产儿经外周穿刺中心静脉导管置管91例 次应用分析.中国实用儿科杂志，2002，17(11):133-134.

［5］唐锡军，熊文生.PICC管输液过程中存在的问题和中西医防治措施.湖南中医杂志，2004，20(5):46-47.

［6］Chow LM，Friedm JN，Macarthur C，et al.Peripherally inserted central catheter(PICC)fracture and embolization in the pediatric population.J Pediatr，2003，142(2):141-144.

［7］朱华，于晓昀，曲小丽，等.用3M胶布巧固定预防PICC导管末端破损.护理学报，2008，15(3):15.