陈晓

多囊卵巢综合征(Polycystic Ovarian Syndrome，PCOS)是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。持续性无排卵，雄性激素过多和胰岛素抵抗是重要的特征。PCOS由于长期无排卵，月经紊乱引起不育。给予PCOS患者诱导排卵使患者恢复正常月经和恢复排卵，提高妊娠机率是主要治疗，本研究通过对比CC和低剂量重组FSH作为诱导排卵一线用药治疗药物有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 病例选择 本组76例，平均年龄为28.8±0.9岁，不孕年限为3.4±1.5年，LH/FSH基础比值平均为2.5±0.16，平均BMI为23.6±0.46 kg/m2，卵巢超声检查证实为多囊卵巢，基础E2浓度为92.1±11.3pg/ml。患者随机分为CC组38例，重组FSH组38例。

1.2 方法 CC组:月经周期第5天开始给药，起始剂量50 mg/d，给药5 d，最后一次给药后第4天开始超声监测，隔日监测一次:①如有排卵，但无妊娠发生，则下一个月经周期的第5天重复上述步骤;②若无排卵，则下一个月经周期的第5天给药，剂量在原剂量的基础上递增50 mg/d，重复上述步骤，最大剂量为150 mg/d。卵泡直径＞17 mm时，注射hCG 5000 IU;当月经周期的第18～20 d卵泡直径≤10 mm时，取消周期。重组FSH组:月经周期第3天开始给药，起始剂量75 IU/d，经超声监测:①当卵泡直径≤10 mm时，月经周期第10 d起每周剂量递增37.5 IU/d，直至卵泡直径＞10 mm;②当卵泡直径＞10 mm时，维持当前剂量。直至卵泡直径﹥17 mm时，注射hCG 5000 IU，当出现4个以上直径≥14 mm的卵泡时，取消周期。

2 结果

两组治疗效果比较，显示两组妊娠率和累积妊娠率比较，P＜0.01，差异有显著性意义，流产率与双胎率比较，P＞0.05，差异无显著性意义。因此重组FSH可考虑作为氯米芬(clomiphene，CC)治疗诱导排卵失败后的又一选择。见表1，表2。

表1 两组治疗效果比较(例，%)

表2 前3个周期两组累积妊娠率比较(例，%)

3 讨论

3.1 OHSS是促排卵治疗中严重的医源性并发症，偶有死亡的报道，OHSS发病机理目前尚不清，但与多卵泡发育，高E2水平及血液中内源性或外源性的高HCG的持续刺激有关，PCOS不孕患者是促排卵治疗中发生OHSS的高危人群。Aboulghar［1］认为以前使用HMG发生重度OHSS史的 PCOS患者，可以选用重组FSH小剂量递增法治疗，比较HMG组和重组FSH起始剂量为75 IU/d，每周递增37.5 IU组，结果两组比较重度OHSS发生率，重组FSH小剂量递增方案更有利于单卵泡的发育，可以显著降低OHSS发生率。重组FSH小剂量缓增促排卵方案，是基于 Brown［2］提出的卵泡发育FSH阈值理论建立的，于1991年首次报道［3］。其机理主要是通过缓慢地、小幅度地增加FSH用量，以达到单个或至多3个卵泡发育的目的。从而减少了在临床应用过程中因多卵泡发育而导致的治疗中止、多胎妊娠、卵巢过度刺激综合征的发生，而取得了令人鼓舞的成效，成为一线治疗氯米芬(clomiphene，CC)失败后的又一选择。

3.2 PCOS患者超排卵后自然妊娠流产率是增高的，其自然流产率在20%左右，流产原因可能与孕激素(P)/雌激素(E)比例失调，子宫内膜容受性下降有关，PCOS患者在经过促排卵治疗后常出现孕激素相对不足，这与PCOS患者黄体功能缺陷和多个小卵泡分泌过量雌激素有关，合适的P/E比值是刺激种植期子宫内膜表现最佳容受性的重要调节因素。国内有学者采用基因芯片技术对促排卵治疗的PCOS患者和正常对照组种植窗期子宫内膜进行全基因组检测，发现PCOS患者大部分基因表达下调，尤其是与细胞膜整合、黏附、侵袭性生长和细胞骨架相关基因，推测PCOS患者存在子宫内膜容受性下降的状态［4］。此外文献［5］报道应用hmg/hcg方案，明显损害子宫内膜的容受性，产生了超生理剂量E2，分泌中期颗粒黄体合成低水平的孕激素(P)，P/E2水平明显下降，患者分泌期内膜间质致密，黄体功能不全等，使内膜的容受性明显下降，因而导致临床常见的高排卵率和高流产率。

［1］Brown JB.Pituitary control of ovarian function，concepts derived from gonadotropin therapy.Aust N Z J Obstet Gynecol，1978，18:47-55.

［2］Shoham Z，Paltel A，Jacobs HS.Polycystic ovarian syndrome:safety and effectiveness of stepwise and low-dose administration of purified follicle-stimulating hormone. Fertil Steril， 1991， 57:1051-1056.

［3］Aboulghar MA，Amin Ym，Mansour RT，et al.Fertil Steril，1996，66:575-760.

［4］王丽娜，乔杰.应用基因芯片技术研究多囊卵巢综合征患者种植期子宫内膜的差异表达基因.2006哈尔滨多囊卵巢综合征国际论坛资料汇编，2006:160-165.

［5］李美芝.妇科内分泌学.人民军医出版社，2001:309-311.