陆亚平 刘玉华 乐燕 张望

宫外孕是妇科最常见的急腹症之一，也是威胁女性生命的疾病之一［1］。输卵管妊娠破裂便会引起血流动力学不稳定(失血性休克)。失血性休克的宫外孕妇在早些年被视为腹腔镜手术的禁忌，而其微损伤和保留功能的优点在宫外孕手术中特别需要，随着腹腔镜术的改进和完善，近年来腹腔镜对输卵管妊娠的诊断、治疗价值已经得到广泛的公认，临床上已经较常见，且显现出较满意的疗效。本院30例宫外孕失血性休克者采用腹腔镜手术，情况较好，现报告如下。

1 材料和统计

1.1 一般资料 本组符合入选条件的30例患者均来自2004年11月至2009年12月我院收治患者。其中，最小年龄20岁，最大年龄42岁，平均29岁;有腹部手术史7例，且多次手术史2例。所有病例均符合宫外孕及失血性休克的临床表现:有停经史和腹痛，伴或不伴阴道不规则流血，B超提示盆腹腔内有中到大量积液，尿HCG阳性或弱阳性;阴道后穹窿穿刺抽出不凝血;四肢发冷，面色苍白，血压＜90/60 mm Hg，＞60/30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率 ＞90次/min。

1.2 治疗方法

1.2.1 设备 采用日本奥林巴斯电视腹腔镜。

1.2.2 麻醉 采用气管内插管静吸复合全麻。

1.2.3 建立静脉通道，补充血容量等:麻醉后快速进行配血、输血进行休克纠正。同时，患者头低臀高截石位(需举宫)或平卧位(不举宫)建立气腹置入腹腔镜，先通过腹腔镜头探查腹腔情况，以脐孔为第一刺孔，确定第2、3穿刺孔，必要时在耻骨联合上做第4穿刺点，腹腔内用二氧化碳常规充气至气腹压力为13 mm Hg左右。一开始腹腔内积血比较多，宜用大口径吸管将大部分游离血吸出，并回收，切忌肝肾间隙、两结肠旁沟的血液吸取不彻底。之后暴露子宫及附件，确定输卵管妊娠的部位和类型。若出现活动性出血先钳夹止血，根据有无生育要求分别采用输卵管开窗术和输卵管切除术:①输卵管开窗术:于输卵管破口或输卵管系膜肿块最薄无血管处纵行电凝固后切开约1.5 cm左右，取出妊娠物，用生理盐水冲洗，双极电凝止血，不缝合;②输卵管切除术:用套圈法子妊娠部位的输卵管近子宫侧连续套扎2～3次，在套扎上方1 cm处剪除输卵管，残断电凝止血;及时处理切除物［2］。

1.3 统计学方法 数据采用统计学软件SPSS 15.0进行处理，计量资料用(±s)表示，组内比较采用t检验，计算资料比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 手术临床观察结果

2.1 手术方式情况。具体见表1。

表1 本组手术方式情况(例，%)

2.2 手术时间、术中出血量及术后各种情况统计，见表2。

表2 本术中、术后情况

3 讨论

3.1 宫外孕失血性休克是腹腔镜手术的相对禁忌。大量实践证明腹腔镜手术治疗低血容量宫外孕是安全有效的［4］，但它的操作需要特殊的设备、器械，若腹腔镜光源、摄像系统、气腹机等设备其中一个环节出现故障，均会影响手术进程，延误抢救时机。腹腔镜设备及器械应由专人管理和术前准备，手术前务必保证设备调试正常，否则宁可开腹手术，争取抢救时机。而手术者也需具备相当的经验积累，若腹腔镜手术医生对手术掌握熟练，且其他人员配合默契，手术时间将会相对缩短。另外，对于休克性宫外孕患者的血压低于60/30 mm Hg或估计腹腔内出血量超过2000 ml或血源不足或手术者无足够抢救时间和手术操作经验则不宜行腹腔镜手术。

3.2 本组腹腔镜手术患者30例出血性休克型宫外孕患者中，无1例中转开腹，均顺利完成手术，无并发症发生，且手术时间、术中出血量、住院时长、术后疼痛发生率、术后肛门排气时间及瘢痕情况都较理想。作者认为尽管腹腔镜手术有一定的难度，但只要手术处理恰当，也能很成功地完成手术，特别是进行积极的抗休克处理和气管内插管静吸复合全麻能有效地控制呼吸并维持血流动力学稳定，手术过程更安全，效果更佳。总之，腹腔镜手术对患者创伤小，术后很少发生肠粘连，且恢复快［5］。

［1］刘彦.实用妇科腹腔镜手术学.科学技术文献出版社，2000:75-78.

［2］康德凡，李冰.腹腔镜手术与剖腹手术治疗出血性休克型宫外孕的效果比较.实用临床医学，2008，9(7):70-72.

［3］吴向东.奥曲肽(善宁)治疗食管、胃静脉曲张大出血32例疗效观察 .江西医药，2005，40(11):726-727.

［4］Soriano D.Operation laparoscopy for management of ectopic pregnancyin patient th hypovo|emie shock.Am Assoc Gynecol Laparose，1997，4(3):33-367.

［5］王新民.腹腔镜手术治疗异位妊娠598例临床分析.实用诊断与治疗杂志，2007，21(11):866-867.