张法

儿童的生理、生化功能、肝、肾、神经和内分泌功能均和成人有较大差异，各器官生理功能不成熟，对外界致病因素的防御能力较低下，比成人更易罹患疾病［1］。由于儿童肾功能发育未完全，对药物的代谢和排泄较差，因此，儿童用药不当会产生严重不良反应及药源性疾病。为探讨儿科的用药特点和如何合理用药，本文对儿科的用药的临床应用和监管等方面进行了研究，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 取2009年7月至2009年12月我院收治的患儿65例作为治疗组，男35例，女30例，年龄0.4岁～12.5岁，平均年龄7.2岁，病程0.2年～1年，平均0.5年。2009年1月～6月在我院收治的患儿62例作为对照组，男29例，女33例，年龄0.5～12.1岁，平均7.6岁，病程0.3～1.2年，平均0.45年。治疗组和对照组的资料经统计学处理后差异无统计学意义(P＞0.05)，两组具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 用药管理方法 我院自2009年7月开始加强对儿科用药的管制，包括如下措施:①选择合适药物。要遵循“可使用一种药物治疗时即不同时用两种药物”的原则，特别对抗生素的使用，严格掌握其适应证，患儿的感染情况不是特别危重时，应当在细菌培养的诊断明确后，调整治疗方案，选用窄谱、毒性低的药物进行治疗;②选择合适的剂型。原则上要求尽量使用口服给药途径代替注射治疗;研制口感好容易让患儿接受的药物;使用半衰期长的药物，能减少服药次数和天数，提高患儿对服药的依从性;③选择合适剂量。用药前应先检测患儿的肝肾功能，对肝肾功能较差，或肝肾功能存在原发病的患儿，应尽量减少经肝或肾排泄的药物剂量或者禁用该药物，剂量的计算比较复杂，方法包括体表面积法、折算法、体重法等，需根据患儿具体情况适当使用。

1.2.2 观察指标 观察儿科用药的常见不良反应指标包括消化系统症状(腹泻、恶心、呕吐)，肝功能不全等，呼吸系统症状如咳嗽、泌尿系统损坏、急性肾功能衰竭和皮疹等。

1.2.3 统计学处理 采用t检验和χ2检验，P＜0.01，差异具有统计学意义。

2 结果

两组不良反应发生率见表1。

表1 治疗组与对照组不良反应发生率比较(%)

3 讨论

3.1 儿科临床存在问题 首先可表现为用药剂量的不准确。医生单纯凭借临床经验给予用药剂量，是发生药物不良反应(ADR)的重要原因之一，特别是对于新生儿，其胃酸浓度低，胃排空时间较长，肠蠕动欠规律，药物吸收较容易。本文中的对照组许多患儿由于没有注意药物剂量的调整，泌尿系统损坏的发生率较高(8.1%)。

药物滥用的情形仍然突出。由于小儿的机体发育不成熟，对药物的敏感性比成人高，对药物的依从性差，波动性用药情况突出，临床治疗时往往采用多种药物联合，造成药物滥用情况普遍［2］。小儿滥用药物的情况比包括(1)抗生素的滥用(2)解热镇痛药的滥用(3)激素、微量元素及维生素的滥用(4)长联合用药的滥用。药物的滥用会加大不良反应发生率，造成药物间相互疗效的降低和不良反应发生率增高。由于药物的排泄途径多数由肝肾排泄，药物的滥用往往会引起肝功能不全和肾功能不全的发生率升高。

临床上的用药忽视使用的药物剂型。临床上使用的剂型有缓释片、控释片、分散片、口服液、滴剂、颗粒冲剂、糖浆剂、喷雾剂、栓剂、注射液、贴剂。有些剂型如果分散开来使用就会影响疗效，如缓释片。有些剂型如果是胶囊剂，如果要分开量将会很难操作，容易造成药物过量或不足。

3.2 临床用药相关分析及相应对策 临床用药的进步，已经使耳毒性和发育毒性的抗生素使用频率已经减少，相关的并发症也减少。近年来的研究表明［3］，抗生素可分为浓度依赖与时间依赖和介于两者之间的三类。这种抗生素的分类方法直接关系到儿科用药间隔时间的改变与疗效和毒性作用的大小，是临床医生不得不面对的问题。抗生素的抗生素后效应(PAE)是影响浓度依赖和时间依赖的主要因素，其指细菌与抗生素短暂接触，当药物浓度下降，低于最低抑菌浓度(NIC)或清除后，细菌的生长仍受到持续抑制的效应。通常说来，临床上几乎所有抗菌药物都对革兰阳性细菌都有不同程度的PAE，但是对于革兰阴性杆菌只有浓度依赖的氨基糖苷类与喹诺酮类才有较可靠的PAE。这种药物的杀菌作用主要取决于血药峰浓度的高低，而且与药物在体内持续的时间关系不大。使用浓度依赖型药物对儿童产生较多并发症，目前已较少使用浓度依赖性抗生素。而对于时间依赖型的β-内酰胺类药物，其临床应用取决于血与组织中的药物浓度高于致病菌最低抑菌浓度(MIC)的时间，但是与药物峰浓度关系不大，临床上的儿科用药原则是缩短给药的间隔时间，减少每次使用剂量。

我院自2009年7月开始对儿科用药的管理，治疗组和对照组不良反应发生率比较差异有统计学意义(P＜0.01)，采取了以下措施:①严格掌握药物的适应证和禁忌证，正确选择药物，对一种疾病如果能使用一种药物达到临床疗效的尽量使用单药;②抗菌药不用于常规预防，使用的剂型和剂量视患儿的年龄和身体状况而定，尽量使用窄谱的抗生素和单药;需要使用抗生素的患者最好能尽量进行抽血培养，明确致病菌，尽快调整用药;③考虑影响药物相互作用的各种因素，根据患者具体情况制定合理的用药方案;④根据不同情况计算患儿的用药剂量和剂型，密切观察药物的临床疗效及不良反应，随时调整剂量;如要使用不良反应大的药物，必须每日或隔日行血药浓度监测(TDM);⑤根据药物在儿童体内的半衰期特点，结合使用浓度依赖型或时间依赖型的抗生素，使用合理的剂型和用法。

［1］张丽荣，刘昕，张淑霞，等.2005年至2006年抗生素使用情况调查与分析.吉林医学，2007，12(28)17:1915-1916.

［2］徐进，赵真龄.合理应用含解热镇痛活性成分的感冒药.儿科药学杂志，2006，9(6):35-37.

［3］初立梅，徐家根.谨防儿童用药的小良反应与药源性疾病.江苏药学与临床研究，2001，9(2):52-53.