单秀丽 孙迎春

随着剖宫产率的逐渐开高，术中出血仍有一定的发生率。阴道分娩和剖宫产的平均出血量分别是500 ml和1000 ml［1］。本院自1999～2009年10年间，剖宫产共计6865例，其中术中发生出血的452例，发生率约6.6%，其中136例患者出血量1000 ml以上，占产后出血的30.08%，均采用“钉”的缝合法止血，我们为患者保留了生育功能，10年来，仅1例因术中出血而切除子宫。本文资料中仍按出血量超过500 ml时，定为剖宫产术中出血，其中前5年2095例，术中出血216例，术中出血的发生率为10.3%，后5年4770例，术中出血236例，术中出血的发生率为4.9%，前5年术中出血高于产妇产后出血的发生率5% ～10%［2］，后5年术中出血低于该发生率，可能与单纯统计剖宫产术中发生出血的发生率有关。

1 剖宫产的指征

1.1 头盆不称 6865例中，头盆不称的2831例，占剖宫产的41.24%，发生出血116例，占产后出血的25.66%，占该指征的4.09%。

1.2 双胎、巨大儿 本组资料中因双胎、巨大儿剖宫产的1032例，占剖宫产的15.03%，发生产后出血161例，占产后出血35.61%，占该指征的15.6%。

1.3 胎位不正 臀位或横位1053例，占剖宫产的15.34%，发生出血的27例，占产后出血5.97%，占该指征的2.56%。

1.4 胎儿宫内窘迫 因过期妊娠，羊水过少509例，占剖宫产的7.41%，出血15例，占产后出血的3.31%，占该指征的2.95%。

1.5 妊娠并发症及合并症 包括妊娠期高血压病、妊娠合并心脏病、前置胎盘、胎盘早剥共689例，占剖宫产10.04%。发生产后出血的 116例，占出血 25.66%，占该指征的16.8%。

1.6 瘢痕子宫 包括前次剖宫产或子宫肌瘤剔除术751例，占剖宫产10.94%，发生产生出血的17例，占产后出血的3.76%，占该指征的2.26%。

2 术中出血发生率的比较

剖宫产术中产后出血发生率按剖宫产的指征由高到低的顺序分别:巨大儿(35.79%)＞妊娠并发症(25.74%)＞头盆不称(25.46%)＞胎位不正(5.94%)＞瘢痕子宫(3.82%)＞胎儿宫内窘迫(3.25%)。按占各剖宫产的指征中由高到低的顺序分别:妊娠并发症及合并症(16.8%)＞双胎、巨大儿(15.6%)＞头盆不称(4.09%)＞胎儿宫内窘迫(2.95%)＞胎位不正(2.56%)＞瘢痕子宫(2.26%)。

3 术中出血的原因

3.1 宫缩乏力 在剖宫产术中出血的452例患者中，因宫缩乏力出血占367例，占产后出血的81.19%。

3.2 胎盘因素 术中因胎盘位置低或胎盘粘连及部分植入致胎盘剥离而出血的69例，占15.26%，其中1例系中央型前置胎盘，部分植入子宫下段达浆膜层，出血达2000 ml，在输血同时切除子宫。

3.3 软产迫裂伤 10年来发生软产道裂伤出血的3例，占0.66%，均发生于前5年，近5年未发生因软产迫裂伤而出血病例，故该类原因不在本文资料讨论的范畴。

3.4 凝血因素 包括重度子痫前期、胎盘早剥等术前血小板仅略低于(8-90×1012)正常者13例，发生率2.87%。而血小板低于8×1012及明显出血倾向者，转上级医院治疗，故该类原因亦不在本文资料讨论的范畴。

4 治疗

对于宫缩乏力的出血及胎盘剥离面的出血，除了双手挤压子宫;同时宫体注射缩宫素20 μ，静脉注射缩宫素20 μ，舌下含服米索前列醇200 μg或卡孕栓1 mg，冰水湿敷子宫，动脉结扎，止血药物及输血、血浆、凝血因子，其中316名(69.9%)患者可宫缩逐渐好转，136例(30%)患者无效，可用综合止血法+“钉”的缝合法缝扎止血。

5 缝合方法

胎盘剥离面位于切口附近(不管前壁或后壁)，均用1-0号可吸收线自宫腔内面缝合出血点，可间断缝合或连续缝合，直至出血点或出血面出血停止。

对于胎盘剥离面位于子宫前后壁或接近子宫底部的出血，因不能直视或无法暴露，宫腔内操作困难，我院采用手指触摸宫腔找到出血部位(用手指按压该部位出血明显减少)后，宫腔内手指指示并用1-0号可吸收线“钉”的办法缝扎止血。术者左手放置宫腔内触宫壁出血部位，自子宫壁外侧面进针，穿透子宫壁达宫腔内面，跨过子宫内面出血处，自子宫腔面穿出，然后打结，可同时缝合数针至10余针，直至出血止，为保证子宫血运，采用交叉缝合。

图1 胎盘位于子宫前壁，可吸收线缝合6针

图2 胎盘位于子宫前壁，可吸收线缝合5针

对于子宫肌层厚者，把1-0号可吸收线针不能缝透者，换成“大号圆针”，若仍不能缝透，可把大圆针用持针器压成直针缝扎，方法同前，少者3～5针，多者10针，直到出血停止。前5年，我们往往应用双手挤压子宫、宫体及静脉注射缩宫素，舌下含服米索前列醇或卡孕栓、冰水湿敷子宫、动脉结扎、止血药物及输血、血浆、凝血因子等综合止血方法无效后，其中2095例，其中术中出血216例，其中采用“钉”的缝合法缝扎止血58例，占26.85%，术中出血的发生率为10.3%;后5年4770例，术中出血236例，采用“钉”的缝合法缝扎止血78例，占33.05%，术中出血的发生率为4.9%。136例(30%)患者综合止血方法无效后再用“钉”的缝合法缝扎止血，往往患者出血量多于500 ml甚至更多。近1年来我们对于按摩子宫及用缩宫素仍子宫收缩差或剥离面出血者，我们不等患者出血多了再缝扎，而是立即缝合止血，大多数患者经过缝合后出血明显减少或出血停止，宫缩逐渐好转，即使子宫仍收缩差，仍软如橡皮袋，但只要剥离面不出血，患者出血少于500 ml，术后无一例发生大出血，近1年来，因剖宫产术中出血而输血的仅5例，其中2例术前血Hb不足80 g/L。

6 讨论

我院应用“钉”法治疗剖宫产术中出血，10年来，缝合136例难治性出血，效果好，均在缝合后出血立即停止，对于出血多患者，给予输血，纠正贫血，对于出血少，常规补液，术后患者恢复情况好，无不适主诉，无切口及宫内感染，术后42 d B超检查子宫恢复好，切口愈合正常，恶露均在42 d内干净，月经恢复同术中出血少的患者无差异。有8例患者因第1次剖宫产术中出血，术中采用“钉”法缝合胎盘剥离面止血，5～6年后，因瘢痕子宫行第二次剖宫产手术，术中未发现子宫前壁或后壁异常，且第二次剖宫产术中未发生术中出血。因为不管宫缩乏力、胎盘因素或凝血因素，均表现为胎盘剥离面的出血，只要胎盘剥离面出血停止，一般来说，术中出血即可控制，凝血因素导致出血，同时应用血小板、冷沉淀或血浆改善凝血功能，总结此“钉”法单纯缝合胎盘剥离面，而不是行子宫前后壁双层缝合，既起到了止血目的，又防止子宫坏死及感染等，无一例发生不良并发症，尽管宫腔纱布条填塞，许多产科医师将其用于临床，但可能掩盖创伤和持续性存在的出血，近10年来无1例填塞宫腔纱布条，仅1例因术中出血而切除子宫，应用“钉”法治疗剖宫产术中出血，值得临床推广。

［1］Combs CA，Murphy EL，Laros RK Jr.Factors associated with postpartum hemorrhage with vaginal birth.Obstet Gynecol，1991，77:69-76.

［2］Pritchard JA，Baldwin RM，Dickey JC，Wiggins KM，Blood volume changes in pregnancy and the puerperium.Am J Obstet Gynecol，1962，84:1271-1282.