孔 双

（河南省安阳市第二人民医院妇产科，河南安阳 455000）

我院自近年采取腹膜外剖宫产术110余例，本研究随机抽取腹膜外剖宫产术110例与进腹剖宫产术120例进行比较，观察两组产妇的手术时间、术中出血量、新生儿Apgar评分，术后胃肠反应、镇痛剂应用、肛门排气及下床活动时间、抗生素应用及并发症等情况。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2008年1月～2008年12月住院产妇110例，具有剖宫产指征；胎儿体重3 000～4 500 g；产妇年龄20～40岁；孕37～42周；排除以下手术禁忌证：需探查子宫附件的手术，如妊娠合并子宫肌瘤、妊娠合并卵巢肿瘤、妊娠合并输卵管系膜囊肿、畸形子宫妊娠、先兆子宫破裂或破裂需紧急剖宫产者及需要结扎术的患者，病理产科如前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、子痫前期（重度）[1]。随机选择同期行腹膜内剖宫产术患者120例作对照。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 两组均采用腰麻，以排除麻醉的影响。

1.2.2 手术方法 两组患者均术前晚禁食，当晨禁食、水，术前放置导尿管。腹膜内子宫下段剖宫产采用常规手术方式；腹膜外子宫下段剖宫产手术采用顶侧联合式[1]，具体步骤如下：①切开腹壁：取耻上2.5～3.0 cm沿皮纹横切，切口长10～14 cm，横切皮下脂肪2～3 cm，钝性撕开皮下脂肪与切口同等长度，打开腹直肌前鞘筋膜，钝性分离腹直肌；②分离膀胱前筋膜：将左侧腹直肌向外侧拉开，距膀胱顶缘下1.5～2.0 cm锐性分离膀胱筋膜至膀胱侧缘，重复操作至暴露膀胱肌层[2]；③分离膀胱宫颈间隙：游离膀胱顶部，下推膀胱3～4 cm；④分离膀胱子宫反折腹膜：钝性分离膀胱筋膜，剪开膀胱左侧缘脂肪与结缔组织，并推向左侧，暴露宫颈左前壁，自此区右手用拇指将膀胱后腹膜反折向下轻推，左手将腹膜下缘边分、边捻自左向右使腹膜自膀胱脂肪垫处轻轻分离，翻转膀胱，即可见膀胱腹膜反折上缘附着处，下推膀胱暴露子宫下段[3]；⑤暴露子宫下段：分离膀胱子宫反折腹膜后，游离并下推膀胱，暴露子宫下段；⑥取子宫下段横切口、取出胎儿及缝合子宫；⑦检查子宫下段切口有无活动性出血，重点在膀胱左侧角，探查有无血肿，以防发生侧窝炎，用1-0可吸收线或丝线连续缝合膀胱前筋膜，膀胱复位；⑧逐层关腹。术后腹部切口换药 1～2 次，预防性应用抗生素 3～5 d，4～5 d 出院。

1.3 观察指标

年龄、术前血象及腹部手术史，术中切皮至胎儿取出时间、总手术时间、术中出血量、新生儿 Apgar评分，术后胃肠反应、镇痛剂应用、肛门排气及下床活动时间、抗生素应用、住院时间、切口愈合情况及术后病率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 11.5软件进行t检验及χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组术前情况比较

年龄、血象及腹部手术史比较，无显著性差异（P＞0.05），见表1。

表1 腹膜外组和腹膜内组术前情况比较（x±s）[n（%）]

2.2 两组术中情况比较

从切皮到胎儿娩出时间、总手术时间及术中出血量、新生儿 Apgar评分比较，无显著性差异（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术中情况比较（x±s）

2.3 两组术后情况比较

见表3。

2.4 术后随访

腹膜外组腹部切口均Ⅰ期愈合，腹膜内组有4例出现腹部切口脂肪液化。术后随访情况：两组分别于产后4～6 d、42 d、6个月随访，腹膜外剖宫产110例，无一例发生尿频、慢性腹痛；腹膜内剖宫产120例，有6例出现下腹隐痛或不适，做妇科检查及盆腔B超未发现异常。

3 讨论

剖宫产术是解决产科的并发症、合并症及难产等问题的有效措施之一，且能有效降低围生儿死亡率。临床研究表明，腹腔粘连是开腹手术很难预防的并发症，尤其目前剖宫产的指征放宽、剖宫产率的上升，术后腹腔粘连的几率也随之增加。腹膜外子宫下段剖宫产操作简单、安全性高，取得了较好的临床疗效[4]。在严格排除腹膜外手术禁忌证及术者熟练掌握手术技巧的前提下，腹膜外剖宫产术与传统腹膜内剖宫产术在手术时间、新生儿Apgar评分方面无显著性差异，不会造成新生儿窒息率的升高[5]。

3.1 手术时机

凡是足月妊娠，如胎儿已成熟、已临产或选择性剖宫产、子宫下段形成良好、胎头半固定、宫口开大2～3 cm，均是施行腹膜外子宫下段剖宫产术的最佳时机[6]。随着手术医师对腹膜外子宫下段剖宫产术操作技术的不断提高，下推膀胱速度加快，只要条件许可均可实施腹膜外剖宫产（腹膜外剖宫产禁忌证者除外）[7]。

3.2 手术适应证

随着医疗技术水平的不断提高和围生医学的发展，国家新的医疗政策的实施，住院分娩率的增多，腹膜外子宫下段剖宫产术越来越受到孕产妇、家属及医护人员的青睐，应用逐渐增加[8]。随着该技术不断成熟，其适应证的范围也不断扩大。腹膜外子宫下段剖宫产是将围绕膀胱的腹膜、筋膜与膀胱分离，不打开腹膜进入腹，而在腹膜外直接暴露子宫下段，切开子宫取出胎儿及其附属物。其适应证大多同腹膜内子宫下段剖宫产，尤其对于有感染可能或已感染者（如胎膜早破、产程长、肛诊或阴检次数较多及羊水Ⅲ度污染者）需剖宫产的，是一种好的选择。该术式以不进入腹腔、不刺激肠管、术后腹腔无粘连为其最大优点。

3.3 术中注意事项

①在膀胱顶上1.5～2.0 cm处钳夹腹横筋膜及部分脐中韧带时，要注意过高易切开腹膜，过低易损伤膀胱；②剪开深腹横筋膜时，必须要达到腹膜外脂肪层，有利于增加子宫下段切口宽度；游离膀胱后壁时，术者用力的方向不要朝向膀胱，且用力要适当，以免伤及膀胱后壁的血管；③如腹膜桥分离不够充分，脐头通过此平面时易将腹膜撕破；④产妇营养状况差，腹膜薄、脆时，术者应审慎操作以避免损伤腹膜[9]。

表3 两组患者术后情况比较[n（%）]（x±s）

3.4 手术优点

腹膜外子宫下段剖宫产术因没有切开腹膜、排垫肠管、清理腹腔、缝合腹膜，因此，手术创伤小；术中不进入腹腔，避免了羊水和血液流入腹腔造成对腹膜腔的刺激，进一步预防剖宫产术引起的盆腹腔子宫内膜异位症。尤其在产妇伴有胎膜早破可能存在羊膜腔内感染的情况下，可有效避免继发性腹膜炎的发生[10]。此术式术后胃肠功能恢复快、进食早、减少了肠胀气，不会发生肠粘连、肠梗阻；腹膜没有切开与缝合避免了术后因腹膜刺激引起的腹部疼痛；产妇离床活动早，心情愉快，乳汁分泌早而多，有利于母乳喂养。

综上所述，腹膜外子宫下段剖宫产术具有安全性高、创伤小、操作简便、手术时间短及术后恢复快等优点，同时，由于产妇术后恢复快、住院时间短，减少了医疗费用，提高了床位周转率和使用率，值得临床推广应用。

[1]王泽华,童晓文.现代妇产科手术学[M].上海:第二军医大学出版社,2008:249-253.

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