姚 鹏,郝瑞军,徐正慧

(天津市河西医院,天津 300202)

随着各种化疗方法及药物在治疗急性白血病中的广泛应用,越来越多的化疗中和化疗后肠梗阻病例被报道。2004年 4月 ～2007年 4月,我科收治的急性白血病患者在化疗后出现肠梗阻 6例。现分析报告如下。

临床资料:本组男 4例、女 2例,年龄 13～65岁、平均22.5岁。其中急性淋巴细胞白血病 1例,急性髓细胞白血病 4例(M2b、M 4各 1例,M 5b 2例),急性混合细胞型白血病 1例。所用化疗药物包括柔红霉素、米托蒽醌、阿糖胞苷、长春新碱(VCR)、氨甲蝶呤(MTX)、替尼泊甙(VM26)、环磷酰胺、强的松等,其中 MTX剂量为 3g/d,余均按常规剂量执行。化疗同时均静脉给予昂丹司琼缓解化疗不良反应。各例肠梗阻均在化疗后发生,距停止化疗时间 5～48 d、平均 8 d,包括初治诱导化疗 5例、复发诱导化疗 1例。发生肠梗阻时患者白细胞最低为 0.4×109/L,最高为 2.9×109/L,中位数值 0.65×109/L。发生肠梗阻前均存在其他合并症,其中肺感染 4例、肠道感染 2例、急性胰腺炎 3例。临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐,排气排便减少或消失。查体有腹部压痛,肠鸣音减弱或消失,听诊可闻气过水声等。腹部X线平片可见肠梗阻征象。3例患者化验电解质提示存在低钾血症。

治疗及结果:6例患者均采取内科保守治疗。经禁食、胃肠减压、中药灌肠及胃管注入、足三里注射新斯的明、抗生素及支持疗法等处理后,3例于 3周内症状缓解、2例死亡、1例自动出院。其中 2例患者骨穿检查显示骨髓达完全缓解。

讨论:白血病患者发生肠梗阻主要与化疗有关。本文在化疗后出现肠梗阻的 6例患者化疗中均应用昂丹司琼止吐,其中 3例化疗方案中含有 VCR类药物,1例含有大剂量MTX。从这些情况分析白血病化疗后出现肠梗阻的可能原因为:①化疗易导致胃肠功能紊乱。化疗中应用的昂丹司琼是一种高选择性外周和中枢神经系统5-羟色胺 3(5-HT3)受体拮抗剂,抑制抗肿瘤化疗药物引起的恶心和呕吐。在患者机体对药物比较敏感的情况下,可导致肠壁蠕动能力大幅减弱,进而产生麻痹性肠梗阻,国内已有数例相关报道。②昂丹司琼的主要不良反应为便秘,白血病患者因化疗进食较差、食物纤维摄入不足亦可加重便秘,尤其在老年患者中极易导致机械性肠梗阻。③化疗方案中含有的VCR可引起末梢神经炎、颅神经麻痹、肌痛、膀胱无力、腹胀、腹痛和便秘,引起肠梗阻较罕见,但近期国内文献中也已有多例报道。其发生机理为:VCR可渗入植物神经细胞中,引起肠道植物神经细胞功能障碍,影响肠道平滑肌收缩或局部神经传导;药物的直接刺激使肠内容物在肠道通过受到阻碍,肠内容物不能向下运行,引起肠蠕动减慢,严重时发生麻痹性肠梗阻。④化疗方案中 1例应用了较高剂量的 MTX。MTX为S期特异性药物,除对增殖较快的白血病细胞有高度亲和力外,对增殖较快的正常组织(口腔黏膜、胃肠黏膜)也有较高的亲和力,所以 MTX限制性的毒性反应为胃肠黏膜炎,甚至肠坏死,并可因此诱发肠梗阻。

肠梗阻的发生也与原发病及其并发症关系密切。白血病属血液系统恶性肿瘤,白血病细胞可浸润肠壁,导致肠道溃疡、出血、黏膜炎等,而在化疗作用下浸润肠壁的白血病细胞被破坏,引起组织的炎症反应,可发生组织坏死,其后发生渗出、增殖、纤维化等,可引起肠坏死或肠粘连,导致肠梗阻。另外,其他重要脏器的严重感染或炎症也是产生肠梗阻的诱因之一。多数患者因严重感染,给予持续全身应用超广谱抗生素治疗,而超广谱抗生素应用可导致人体肠道内正常菌群平衡的失调,出现肠道二重感染,严重的感染会引起水电解质紊乱出现低钾血症,这些情况均可以导致肠梗阻的产生。

肠梗阻是白血病患者化疗后严重的合并症之一,病情复杂多变,病死率高。本研究得出以下经验:①化疗患者尤其是应用昂丹司琼、格拉司琼等药物时要注意其大便情况,如出现便秘要及时处理。②化疗方案中含有 VCR及植物碱类药时要注意预防神经毒性反应,可预防性给予维生素B1、B12等治疗;含有 MTX、环磷酰胺等药物时,应注意黏膜损伤情况,加强胃肠道的保护。③化疗后应采取各种措施预防感染、出血,一旦出现并发症应立即采取积极措施,及时纠正水、电解质平衡紊乱,加强支持治疗并注意观察有无肠梗阻,以免贻误患者病情。