何学峰

(海原县人民医院,宁夏 海原 755200)

2008年 6月 ～2010年 6月,我院收治胃食管反流病误诊为心绞痛患者 12例。现报告如下。

临床资料:本组 12例患者中,男 8例、女 4例,年龄 55～65岁;主要临床表现为胸骨后疼痛,放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后;无烧心、反酸、吞咽困难。其中文盲 8例,小学肄业 4例。心电图检查示患者均有 ST-T改变,其中伴窦性心动过速 2例,早期复极综合征 2例。辅助检查示 2例低钾血症。均误诊为心绞痛。

治疗及转归:患者入院后均用冠心病二级预防治疗方案治疗,但无明显疗效且症状加重。后经胃镜检查发现食管黏膜损害 8例,即停用冠心病二级预防治疗方案,给予促胃肠动力药、抑酸药及维持治疗,症状消失;4例胃镜检查示无反流性食管炎、未发现食管黏膜损害,也停用冠心病二级预防治疗方案,经给予促胃肠动力药、抑酸药及维持治疗,患者症状消失。

讨论:胃食管反流病是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状,可引起反流性食管炎及咽喉、气管等食管邻近组织损害。胃食管反流病多有胸骨后疼痛,其表现形式多种多样,与心绞痛表现极其相似,临床工作中稍不仔细,极易误诊为心绞痛。本组误诊原因主要为:①未正确、细致地分析胃食管反流病与心绞痛的临床表现特点:食管源性胸痛的主要特征为胸骨后烧灼样疼痛,其特点为疼痛部位多位于胸骨后,部分向后背部放射;性质多为烧灼样,时间 4～5 min,多于餐后 1h发生,平卧时疼痛加重,服用碱性药物可缓解,部分由食管平滑肌运动功能障碍引起者应用硝酸酯类药物可缓解症状;患者多伴有胃食管反流的症状如烧心、反酸等;胸痛刺激迷走神经,可反射性地引起冠脉供血不足,心电图可有缺血性改变。典型心绞痛发作时的胸痛特点是突发胸骨体上段或中段后的压榨性、闷胀性或窒息性疼痛,可能波及大部分心前区,可放射至左肩、左上肢前内侧,甚至无名指和小指,偶可伴有濒死恐惧感,往往迫使患者立即停止活动,重者出汗;疼痛历时 1～5min,很少超过 15min;休息或含服硝酸甘油片可在 1～2min(很少超过 5min)消失;常在体力劳累、情绪激动(发怒、焦急、过度兴奋)、受寒、饱食、吸烟时发生,贫血、心动过速或休克可诱发。不典型心绞痛发作时,疼痛可位于胸骨下段、左心前区或上腹部,放射至颈、下颌、左肩胛部或右前胸,疼痛可很快或仅有左前胸不适发闷感。②未正确综合分析相关检查:ST-T改变的因素包括生理性因素如体温、体位、过度换气、焦虑、食物(葡萄糖)、心动过速、体育锻炼、自主神经功能紊乱;药物因素如洋地黄、奎尼丁和抗精神失常药物;心脏外疾病如电解质紊乱、脑血管意外、休克、贫血、过敏反应、感染、内分泌失调、急腹症、肺栓塞;冠心病以外的其他疾病,如心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎、脑血管意外(尤其是颅内出血)、心室肥大、束支传导阻滞、预激综合征、早期复极综合征、Brugada综合征等。本组患者均有 ST-T改变,而胸痛刺激迷走神经可反射性地引起冠脉供血不足,心电图可有缺血性改变,如果心电图知识不全面,极易出现误诊。③文化素质的影响:本组 8例为文盲,4例小学未毕业。患者叙述病情时多有遗漏或混淆不清,且体检不合作,致使体检时遗漏阳性体征。因此,接诊医师应耐心、细致、反复询问病史,向患者解释体检的重要性,使其充分暴露检查部位。

总之,我们认为临床上对疑及胃食管反流病或心绞痛患者,需耐心、认真询问其病史,细致查体,尽可能完善相关检查,作出综合分析,以免误诊误治。