梁海清,张淑燕,王世和

(德州市人民医院,山东 德州 253014)

2001年 10月 ～2010年 5月,我院确诊青少年溃疡性结肠炎(CU)患者 97例,其中初诊时误诊 43例(占 44.3%)。现分析如下。

临床资料:97例青少年 CU患者均符合 2000年全国炎症性肠病(IBD)学术研讨会制定的诊断标准;其中误诊 43例,男 24例 、女 19例,年龄 16～28岁。 误诊为慢性结(直)肠炎 19例,肠易激综合征 14例,肠结核 3例,大肠息肉、细菌性痢疾、关节炎各 2例,慢性肝炎 1例。13例曾行普通 X线钡灌肠或全消化道钡剂造影,漏诊 8例;9例在外院行结肠镜检查,因其不配合等原因未能确诊。最后均经结肠镜检查确诊,病变累及直肠 11例、左半结肠 27例、全结肠 5例,CU轻度 29例、中度 9例、重度 5例。

讨论:误诊原因:①对常见消化道症状问诊不详细,未作具体分析或缺乏警惕,以致未及时行必要的检查,仅满足于对症治疗,导致误诊误治。本文 19例慢性结(直)肠炎及 14例肠易激综合征患者均有慢性腹痛、腹泻,首诊医师因其年轻而放松警惕,仅给予止泻、止痛和抗感染治疗;复诊医师多延续原诊断而给予对症处理,未作仔细检查,导致病情延误。②对CU的发病规律缺乏认识。CU病程较长,呈逐渐发展趋势,有的有急性期、缓解期,有的呈慢性潜行性发展。其病变程度因发病时间长短而异,病变主要集中在黏膜层,少数累及黏膜下层或浆膜层,故其临床表现多样化。如不详细问诊、分析发病过程,必然导致误诊。③对青少年 CU认识不足。近年来,青少年 CU发病率呈明显上升趋势,患者起病隐匿,病变范围较成年人广泛,亚全结肠炎和全结肠炎占75%,直肠炎发展为大肠其他部位的概率占 65%(成年人为39%)。患者除有腹泻、黏液血便、发热、消瘦等症状外,慢性腹痛较明显。接诊医师如经验不足,或医患双方重视不够,易致多次误诊。④对肠外表现缺乏足够重视。部分青少年CU患者以肠外表现为首发症状,其肠外表现可在肠道症状出现前数年发生,累及骨骼系统、关节、肝、胆、胰腺、眼、皮肤、泌尿系统等器官,因而易误诊。如能及早发现并认识其特点,则有助于 CU的早期诊断。⑤消化内镜医师操作欠熟练,检查不彻底。结肠镜检查是诊断 CU的最佳方法,但有漏诊现象,主要原因是术前清肠不彻底,影响观察效果;进镜时操作欠熟练,患者痛苦难忍不能耐受,中途终止检查;识别早期病变或不典型病变的经验不足;活检组织取材较小或较浅,影响病理学诊断。⑥过于依赖 X线检查。结肠在腹腔内游动性大,位置形态不固定,普通X线检查较易漏诊或误诊,肠道清洁不净可影响 X线影像学检查结果。本文 13例曾行普通X线钡灌肠或全消化道钡剂造影,其中漏诊 8例。

根据青少年 CU的误诊原因,我们认为提高其诊断率需注意以下问题:①掌握青少年 CU的流行病学特点。近年来,青少年CU发病率逐渐上升,25%的患者在 16岁前易诊断为 IBD。所以,青少年患者出现腹痛、腹泻、血便等症状时,临床医生不能仅满足于感染性腹泻或功能性腹泻的诊断,应及早行肠镜检查,对早期镜下表现不典型患者需密切观察。②提高对青少年 CU发病特点的认识。腹痛、腹泻、血便是 CU常见症状,血性黏液便几乎是 CU活动期患者的必有症状,也是轻型患者的唯一表现。因青少年CU患者起病较隐匿,病变范围较成年人广泛,除有上述症状外,其慢性腹痛较明显,甚者为其长期唯一表现。因此,对青少年慢性腹痛、腹泻患者需加强警惕,仔细分析并与其症状、体征相似的疾病进行鉴别,以减少误诊。本组误诊为慢性结肠炎者最多。③重视青少年 CU的肠外表现。部分青少年 CU患者肠外症状较突出,甚至在肠道症状出现前数年发生,表现为关节炎(常为短暂、非畸变滑膜炎)、皮肤病变、青光眼、发育迟缓、骨质疏松、肝胆病变及肾结石等,其表现呈多样性、复杂性特点,可增加诊断难度。因此,对青少年出现慢性腹痛、腹泻、血便、消瘦或发育不良、活动受限和生长迟缓者,需高度怀疑 IBD。有研究显示,34.8%的青少年 CU患者有骨密度降低、发育迟缓。④影像学检查有助于 CU诊断。X线钡剂灌肠所见有黏膜粗乱及(或)细颗粒变化,多发溃疡或假性息肉,肠管缩短、结肠袋消失呈管状。此外,经腹部超声可提示结肠壁厚度和浸润情况;磁共振双重造影可提高 CU诊断的敏感性和特异性。⑤结肠镜检查是确诊CU的重要方法,但需操作熟练,仔细观察。青少年 CU的常见内镜下表现为肠黏膜多发浅溃疡,红斑伴充血、水肿、血管纹理模糊;黏膜质脆易自发出血,可见假性息肉;病变多从直肠开始,呈持续性,延及近端结肠。组织学表现为急、慢性炎症,累及黏膜层,伴有隐窝扭曲、变形,隐窝脓肿,杯状细胞减少,黏液性肉芽肿(少见),病变呈持续分布。周敏等研究发现,青少年CU的病理改变以炎性细胞浸润为主,隐窝炎、隐窝脓肿少见,未见隐窝扭曲、变形、杯状细胞减少。

为提高青少年 CU的诊断阳性率,我们认为应注意胃镜检查时插到回盲部,对清肠欠佳者应通过改变体位仔细观察,不留盲区;对早期、不典型患者,尤其是组织病理学仅提示炎性改变者,需临床随诊观察;多部位、多点活检;因 75%的青少年患者伴有上消化道非特异性炎症,故对疑及 CU的患者应常规行胃镜检查。