(北京协和医学院 中国医学科学院 北京阜外心血管病医院,100037)

据统计每年因各种病因引起的二尖瓣关闭不全(MR)发病率约为5/万人[1]。在过去相当长一段时间内,外科治疗MR主要是利用生物或机械人工瓣膜的二尖瓣置换手术(MVR)。如今,二尖瓣成形手术(MVP)被一致公认可取代置换术,成为治疗各种原因引起的MR的首选术式[2]。与MVR相比,MVP术后无需抗凝治疗,血栓栓塞和心内膜炎的并发率较低。最重要的是成形术能最大程度的保存心室功能,术后长期结果明显优于MVR。另外,成形术保留了二尖瓣瓣下结构,减少术后反流的发生,这些优势都是置换术不能比拟的。

1 退行性MR

M VP已经成为外科治疗退行性MR的首选术式[3],适用于95%的退行性MR患者[4]。Carpentier矩形切除加同期瓣叶滑动成形术已成为治疗后瓣叶脱垂的标准术型。另外许多成形术也应用到前叶脱垂的修补,比如:三角形切除,腱索转移,腱索缩短,人工腱索,缘对缘技术等[5-6]。但是,从技术上而言二尖瓣前叶脱垂的修复难度较大,与单纯后叶脱垂相比开展较少,对外科医生是一种巨大的挑战。应用缘对缘技术可以明显改善手术效果。可单独治疗MR,也可作为其他手术失败时的补救措施[7]。腱索缩短术在随后的随访研究中发现有较大局限性,因为通常不能在脱垂瓣叶的对侧找到正常腱索。早在上世纪60年代,人们就努力研究想找出一种腱索的代替物[8]。直到80年代聚四氟乙烯缝线开始进入临床应用。先前的研究结果表明:通过短期和中期随访,GORE-TEX人工腱索术后结果较好。人工腱索最大的优势在于无论病变程度、范围都能适用,而此项技术的困难之处在于人工腱索长度的选择。因其优良的生物物理性能,聚四氟乙烯缝线被认为是腱索置换最为理想的材料。Salvador在最近几年的研究中发现后叶脱垂病变不行矩形切除并不会增加手术失败率。同样Falk一项前瞻性研究比较瓣叶矩形切除和聚四氟乙酸人工腱索治疗二尖瓣后叶脱垂。两者术后早期结果相似,但人工腱索方法使瓣叶对合更好,因此远期耐受性更好[9]。所以现在有些学者对后瓣叶脱垂的治疗是只行腱索置换而不再行矩形切除。又有研究表明人工腱索治疗中到重度退行性MR具有长期死亡率低,再手术发生率低,再发中至重度反流可能性小的特点。所以,人工腱索方法配合其他经典的二尖瓣成形方法治疗前后叶脱垂势必产生更好的手术结果。

目前认为成形环是MVP的基石,95%以上MVP需植入人工瓣环,这样术后不易再次出现MR。临床上二尖瓣瓣环成形种类很多。在Mayo他们的做法是在成年患者中,无论瓣环大小和患者个体的差异,统一使用标准尺寸63mm的软环[10]。Brown对这组病人进行了报道,结果提示标准尺寸成形环(63mm)具有良好的中期耐受性和手术疗效。没有出现跨瓣压差过大或严重残余反流的情况[11]。

2 风湿性MR

对于退行性MR而言,MVP能够明显提高生存率,改善左心室功能。然而对于风湿性瓣膜病,传统成形术效果不佳,手术失败率较高。因为传统成形手术治疗风湿性MR时不可避免会遗留少量病变组织,最终导致术中和术后成形失败[12]。Oumeiri改进了二尖瓣成形方法,他们经验是切除病变瓣叶和瓣下组织以及所有受风湿侵犯的结构,根据术中不同情况使用自体心包补片,人工腱索,自体三尖瓣和异体二尖瓣进行二尖瓣的修补。手术目的是尽可能的切除病变组织而保留正常的瓣叶和瓣下组织。术后随访提示手术中远期结果良好[13]。在儿童湿性瓣膜病的治疗领域,MVP因其令人满意的术后中期结果和低手术风险被公认为首选方法。二尖瓣成形环的应用是也是儿童患者成形术中重要的组成,最近一种新型的生物可吸收人工瓣环引起了广泛关注,因其可以促进瓣环的生长而拥有良好的临床应用前景。与Carpentier瓣环相比,可吸收瓣环在植入的第一年内可以明显降低跨瓣压差[14]。对于风湿性双瓣病变,MVR加主动脉置换术与双瓣置换术相比,实际生存率没有差异。成形术组再手术率较置换组较高,而置换组血栓栓塞并发症较高。但是在生存期间心血管事件的发生率在成形组比较低,所以作者建议二尖瓣成形加主动脉置换来治疗风湿性双瓣病变[15]。但是对于这个问题仍存在争议。有人则建议风湿性瓣膜病行双瓣手术时,不建议行MVR[23]。如风湿病变严重,乳头肌和瓣叶发生融合,仍建议行MVR。

3 感染性心内膜炎

据统计,感染性心内膜炎在正常人群的发病率为每年1.6%～6.2%。尽管诊断方法和治疗手段已有了长足的发展和进步,但感染性心内膜炎的发病率和病死率仍居高不下,自体瓣膜和人工瓣膜性心内膜炎的死亡率分别是20%和25%。心内膜炎的治疗包括内科抗生素治疗和外科手术治疗。上个世纪60年代起,MVR一直被认为是治疗感染性心内膜炎的常规方法,直到最近MVR越来越受到重视,并逐渐应用于感染性二尖瓣MR的外科治疗。MVR不影响瓣膜的正常发育和生长,无需抗凝治疗,减小了血栓栓塞的风险。手术目的在于彻底清除感染病灶,修补损坏的瓣膜结构,防止并发症的形成,预防再次感染。MVR另一个优势在于极大的保留了瓣下组织和心室功能,这样可以减少手术死亡率,改善术后恢复和长期生存率[16]。Hendren经过2年对感染性心内膜患者术后的随访总结得出:MVP可以代替MVR作为感染性心内膜炎的首选外科治疗手段。Capentier和D reyfus都建议对感染的瓣膜采取积极的外科处理,在感染相对局限未损伤心室功能前彻底清除感染病灶。二位都认为保留心室功能是最重要的,只有保留心室功能才能最大程度的降低手术的死亡率。Carpentier还建议:瓣环扩大时可行瓣环成形术,这样可使瓣叶之间达到最佳接合状态。行瓣环成形术时尽量不使用人工瓣环,而是使用未处理的自体心包。之所以这样操作的好处:①避免人工材料在感染区域的应用,减小再次感染可能;②无需抗凝[6]。对于复杂性心内膜炎Ushijima建议使用交界区补片修补术,特别是需要广泛切除交界区瓣叶和瓣环组织的患者尤其适用。研究发现这种技术简单,有效,可以考虑成为治疗复杂性心内膜炎的一种常规手术方[17]。但是感染性心内膜炎引起的MR是否仍行MVP仍有争议,特别是急性期手术后,手术的有效性和耐久性是个值得关注的问题。虽然很多研究表明MVP治疗感染性心内膜炎后患者的生存率好于MVR,但是这些研究观察的样本都偏少。其次,由于缺少大规模随即对照研究,MVP是否具有可靠的疗效还不得为知。2007年Feringa和他的同事通过收集学习总结从1980年至2005年发表的关于MVP治疗感染性心内膜炎的文献资料,运用meta分析得出的结论是:MVP治疗感染性心内膜炎其早期和远期结果较好,与MVR相比住院时间较短,远期死亡率较低[18]。2009年Shimokawa的研究结论表明:MVP治疗心内膜炎,手术死亡率和复发率低的,瓣膜长期耐久性与成形治疗退行性病变相同。因此,MVP仍可作为首选术式,治疗感染性心内膜炎MR[19]。但是,在某些感染性心内膜炎的情况,如瓣膜引起的梗阻时,成形术就不再适用。儿童感染性心内膜炎发病率低,通常此类患儿合并先天新心脏病,特别是室间隔缺损,动脉导管未闭等,或是一些复杂的心内型畸形。尽管过去几十年治疗效果已明显改善,但是儿童感染性心内膜炎仍是比较凶险的疾病。治疗后住院死亡率仍高达10%～20%。围手术期死亡率为1%～50%。手术往往是严重病变最后的治疗措施。随着手术技巧的改进,目前感染性心内膜炎外科治疗的死亡率不到5%[20-22]。2007年Delmo Walter报道了几例儿童感染性心内膜炎的病例,分别应用了改良Kay-Wooler瓣环成形术,Paneth法,和改良Hetzer法。结果提示:MVP治疗儿童感染性心内膜炎引起的MR疗效好,死亡率低[16]。

4 缺血性MR

缺血性MR(ischemic mitral regurgitation,IMR)通常由心肌梗死引起的,是心梗后患者死亡的主要原因。大约30%的心肌梗塞患者会出现缺血性MR。根据发病时间可以将其分为急性期和慢性期。慢性MR在临床上较普遍,是目前治疗的重点。目前MVP是手术治疗慢性IMR的最为普遍的方法[23]。研究结果表明:二尖瓣修复术治疗退行性和缺血性二尖瓣疾病具有相同的满意结果.现在普遍达成一致的观点是:中度以上反流(3+或4+)需在行CABG同期行纠正术,而轻度以下反流(1+)无需手术治疗。争论的焦点是中度 IMR的最佳治疗方案。Fattouch提倡CABG同期行MVP,理由是单纯CABG不能纠治因瓣环和心室扩张而引起的中度慢性IMR;另外搭桥术后残余反流影响患者预后常常导致晚期症状和长期生存率降低[24]。研究表明手术治疗缺血性MR可以明显提高患者生存率和生活质量。随着修复技术的普及手术死亡率已经大大降低了[25]。90年代,Filsoufi和他的同事表明二尖瓣修复同时行搭桥手术死亡率已降至14%～3.7%[26]。另外一部分学者持反对意见认为:再血管化可以改善局部室壁运动,纠正慢性IMR,况且搭桥术后残余分流并不影响长期生存率和心室功能,同期行成形增加手术死亡率,同时对它的长期耐受性提出了疑问。尽管单独行二尖瓣瓣环成形有时足以治疗瓣环扩张,但是轻度以上病变的复发率在15%～30%左右,特别是有些病变如CarpentierⅢb型的瓣膜病变,这种情况提示单独行瓣环成形术不能有效治疗所有缺血性MR[27]。在一项585人的回顾性研究中发现:修复术6个月内约 28%患者再次出现中至重度的MR。M cgee发现瓣环成形术1年后MR(中到重度)复发率达到了30%,这个结果也被其他学者所证实。另外还发现瓣环成形不能改善慢性IMR患者长期生存率。这些结果的出现提醒了外科医生需要另外的成形方法来治疗IMR。最近随着对慢性IMR病理生理认识的提高,一种新手术方法运用于临床。Messas,Levine的研究表明:在羊的IMR模型上,切除二尖瓣的二级腱索可以减轻二尖瓣活动度受限的情况,减轻MR。腱索切断术可以减轻瓣叶的活动受限,减少术后MR的复发[28-30]。一些案例报道也曾经描述过这种方法,但是数量有限,对这种手术临床经验不足。直到2007年Borger报道了一组43例的研究结果,发现与传统二尖瓣环成形术治疗IMR相比,腱索切断术可以改善二尖瓣瓣叶的活动度,减少术后MR的复发,对左室功能没有明显的损害。他们的做法是切除所有起自病变乳头肌的二级腱索,保留正常乳头肌发出的腱索[31]。还有的学者提出以乳头肌功能紊乱为主,瓣叶及瓣下结构无明显病理改变,可选用“缘对缘”双孔成形加瓣环成形术。总之MVP中,瓣环成形术最常用,据报道使用率高达90%～98%,其他技术根据具体情况而定。如果成形术不满意,应果断行MVR。

5 扩张性心肌病

以往经验提示扩张性心脏病伴MR预后较差。对于终末期的病变无法行心脏移植或存在严重心功能衰竭等待心脏移植的患者,M VP不失为一个好的选择。可以延缓病情发展,减少相关死亡率。Romano和 Bolling报道了1994年至2003年期间200列成人扩张性心脏病接受二尖瓣修补的研究。结果表明:二尖瓣修复术治疗扩张性心脏病MR的死亡率和长期结果与心脏移植相近,无明显差异[32]。小儿扩心病出现MR更易影响心室功能,受损的心室功能导致瓣环扩大,反流加重。治疗的时机选择非常重要,直接影响预后情况。治疗往往提倡在早期,因为此时心室还有一定储备代偿功能.作者认为对于中度左心室功能减退,中度MR,持续左房压升高症状的小儿,行二尖瓣修复术是可行的,手术可以改善心室功能,延缓心脏移植时间。同时对于中到重度肺静脉梗阻的患者,手术同样是有益的[33]。

6 先天性MR

过去10年,随着一些中期和长期随访结果的相继报道,M VP治疗先天性瓣膜病取得了巨大的发展。MVP可以最大程度的保留瓣膜组织,瓣下组织和心室几何形态,保存瓣膜和心室的正常功能,因此适用于各种类型成人和儿童MR的病变。此外,小儿瓣环尚未发育完全,且心腔较小难以容纳人工瓣膜,所以对于小儿,尽可能避免植入人工瓣膜。如果最终行MVP,瓣环和植入瓣膜的不必配也是导致早期和晚期死亡的危险因素。最后,终身抗凝带来的致命性并发症也是尽量避免人工瓣膜植入的重要原因。目前随着诊断技术和术中监测水平的长足提高,越来越多的成人瓣膜成形技术通过改良运用到小儿。

先天性瓣膜病变是一种发病率较低的疾病,通常合并其他心脏畸形。目前一致公认小儿患者施行瓣膜成形术是安全有效的,可以促进瓣环的生长,瓣膜组织发育成熟,同时可以改善心室收缩功能。对于有顽固性心衰的患儿,手术最好在生后的一月开展。Oppido的结果表明:对于先天性二尖瓣病变的患儿应尽量行MVP。特别是症状严重的患儿,早期行MVP可以挽救生命。同时早期行成形术可以降低死亡率和再手术率,避免人工瓣膜相关并发症的出现[34]。有关新生儿乳头肌或腱索断裂造成MR的文献报道较少。众所周知,成人缺血性乳头肌断裂造成MR,大量反流往往是致命性的,需要急诊手术。对于新生儿此病的病因和病程了解甚少。2007年,Anagnostopoulos.报道了几例这样的患儿,所有患儿都行了腱索置换术和改良de Vega瓣环成形术,并且在食道超声引导下调节瓣环尺寸大小。结果显示:手术修补此类患儿近期和中期手术效果良好。改良De Vega瓣环成形治疗此病是可行的,同时在TEE引导下调节瓣环的大小可以使得修补更加准确[35]。

7 Barlow病

Carpentier将退行性MR分为两类:粘液样变性和纤维弹性组织缺乏。根据Hutchins描述,严重的粘液样变患者后半环通常向后移位。瓣叶肥大层瘤样改变。John Barlow曾首次描述二尖瓣后叶瘤样突起。有些外科医生为了纪念他把粘液样变性又称为“Barlow病”。近年有研究表明,该病为常染色体显性遗传,西方人群发病率较东方高。Andrew认为粘液样变性容易侵犯后叶或是双叶,造成后叶或是双叶脱垂。因为病变常侵犯到瓣环,瓣叶,腱索,甚至乳头肌,治疗粘液样变性瓣叶成形术难度较大。研究发现对二尖瓣粘液样变性行成形手术,早期结果较好,但是晚期MR易复发[36]。Flameng2008年的研究表明:相同手术操作下,Barlow病和纤维弹性组织缺乏病变的手术长期结果是一样的。每年2%～3%的术后反流复发率主要取决于患者本身瓣膜退行性病变的进程,与成形术无关[37]。Barlow病通常引起退行性MR,术后常常出现左室流出道梗阻及MR,故传统手术效果不佳。除了传统的修补方式如滑行技术和瓣叶短缩术,建议同时使用大的成形环。主要的重建方法包括:后叶的滑行技术,前叶的三角形切除和腱索转移。结果表明:大的成形环的使用可以最大的减少SAM症的发生,可作为其他修补术的一种辅助方法[38]。据一些报道应用“缘对缘”术式对Barlow病引起的MR进行治疗近、中期效果良好[39]。“缘对缘”术式摒弃了利用腱索的长度来固定瓣膜对合点的方法,直接缝合前、后瓣叶的游离缘,同时切除了部分后叶、降低了二尖瓣叶的对合点,避免形成流出道的梗阻,符合生理的血流动力学。简化了术式,节省了时间,近、中期随访疗效满意[40]。

总之,MVP适合于各种病因引起的二尖瓣关不不全病例,但是M VP手术技术要求较高,对外科医生是一种挑战。同时术者对二尖瓣病理改变的判断,对各种成形术的运用,对手术时机的把握是手术成功与否的关键所在。

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