(南京医科大学附属常州市第二人民医院骨科,江苏常州,213003)

涉及踝关节的胫骨下1/3骨折称之为Pilon骨折,Ruedi-A llgowerⅢ型Pilon骨折为涉及胫骨干骺端和关节面的粉碎性骨折,是直接轴向压缩损伤的结果,为高能量损伤,往往合并有严重的软组织损伤,处理十分困难,治疗过程常出现感染、软组织坏死、骨不连、畸形愈合及创伤性关节炎等并发症,现回顾本科2004年1月～2008年12月收治的15例Ruedi-Allgower分型[1]为Ⅲ型的 Pilon骨折患者,均采用延期切开复位内固定和外固定支架固定及有限内固定,疗效较满意,现报告如下。

1 资料与方法

本组15例中,男 10例,女5例;年龄 20～65岁,平均35岁。左侧8例,右侧7例。致伤原因:车祸伤7例,坠落伤6例,自行摔伤2例。闭合性10例,开放性5例,合并损伤肋骨骨折4例,腰椎骨折2例,其他部位长骨骨折3例,脑挫裂伤1例,合并腓骨骨折13例,软组织损伤评分采用Tscherne-Gotzen[2]分度:10例闭合性骨折中,闭合性软组织损伤 Tscherne-Gotzen1、2度8例,Tscherne-Gotzen3度2例,5例开放性骨折中,开放性损伤 Tscherne-Gotzen1、2度 5例。

Ruedi-A llgowerⅢ型闭合性骨折:入院后予跟骨牵引,其中8例在伤后平均10 d(7～15 d)行胫腓骨切开复位内固定,2例Tscherne-Gotzen 3度跟骨牵引过程中发生骨筋膜室综合症,予急诊行切开减张,腓骨骨折内固定,胫骨外固定支架固定,伤后两周二期清创采用游离皮片关闭创面,胫骨辅以有限切开内固定(螺钉或克氏针)。

Ruedi-A llgowerⅢ型开放性骨折:伤后6～8h内对腓骨进行切开复位1/3管型钢板固定,用跨越踝关节的外固定支架固定胫骨,术后对软组织条件进行评价,使用甘露醇静脉滴注,抬高患肢等方法消肿,待局部软组织条件改善后行胫骨切开复位内固定,伤后据手术时间平均17.5 d。

13例腓骨骨折中10例行1/3管型钢板内固定,3例行克氏针内固定或钢丝固定,胫骨内固定采用胫骨远端解剖钢板3例,支持钢板3例,锁定加压钢板(LCP)7例,2例采用外固定支架辅以胫骨有限切开内固定。

2 结 果

2.1 疗效

15例患者随访7～48个月,平均21个月,所有骨折均愈合,愈合时间12～35周,平均19.5周。其中3例延迟愈合,愈合时间7～10个月,平均8.3个月。无畸形愈合。根据M azur等[3]制定的踝关节症状及功能评分系统,从疼痛、步态、功能方面评分,优:92～100分,无肿痛步态活动正常;良87～92分,轻度肿胀,步态正常,活动达到正常的3/4;中:65～86分,行走疼痛,活动达正常1/2,步态正常,需非甾体类抗炎药消肿;差:<65分,行走或静息痛,1/2正常活动,跛行,肿胀。本组优6例,良6例,可2例,差1例,优良率80%。

2.2 术后并发症

延期复位固定无深部感染。外固定支架固定者浅表感染2例,行二期清创后单纯游离皮片闭合创面后治愈,外固定支架固定者钉孔感染2例,术后6个月骨折愈合,去除外固定支架后痊愈,均无深部感染,创面延期手术者皮缘坏死两例,予伤口换药后治愈。

3 讨 论

3.1 手术时机

Ruedi-AllgowerⅢpilon骨折多为是高能量损伤,所以往往伴有严重的软组织损伤,若处理不当往往容易引起伤口不闭合,内固定外露,骨髓炎,甚至截肢可能,手术时机的选择对伤口愈合可产生显著影响。应在使软组织损伤尽可能小的情况下行手术治疗,骨折后早期的肿胀主要由骨折血肿和肢体短缩引起。8～12 h后,肿胀主要由间质水肿引起,此时手术将出现更多的伤口并发症,控制这种间质水肿是确保伤口愈合的唯一最重要的因素。总之手术应等到软组织愈合或肿胀开始消退时进行,通常为伤后7～14 d,当皮肤出现褶皱且皮肤光泽消失时,预示软组织条件开始改善,本组15例病例先采用跟骨牵引,腓骨固定,外固定支架固定胫骨等方法,将骨折临时固定,维持肢体解剖长度,防止软组织挛缩及等待肿胀消退,当然治疗过程仍需警惕骨筋膜室综合症,本组2例Tscherne-Gotzen3度患者跟骨牵引过程中(伤后8～12 h)发生骨筋膜室综合症,予急诊行切开减张,充分减压后血运恢复。所以采取延期复位固定治疗可有效减少软组织并发症的发生。Sirkin等[4]采用延期治疗高能量损伤pilon骨折,术后未出现感染及软组织并发症,疗效满意。通过本组对骨折的治疗。我们赞同延期固定的方法,其优点包括:①具有良好的软组织保护效果;②有利于胫骨的直视下解剖复位,术后踝关节的运动。疼痛较早期切开复位内固定和单纯跨关节外固定为优[4]。当然如果手术延迟到伤后3周再进行,这是再行骨折内固定往往效果不佳,此时肉芽组织开始形成,血肿开始机化,骨折部位开始出现废用性骨质疏松及骨吸收,手术将更加困难,而且软骨活力也降低,能达到解剖复位的概率更小。

3.2 术前行CT对骨折评估的意义

延期手术术前可以从容地行放射学检查以精确了解骨折损伤情况。术前应详细研究踝关节正侧位片及踝关节三维螺旋CT,CT扫描能显示X片所不能显示的骨折块,术前应了解几个重要骨折块的移位情况:前外侧骨块,后踝骨块,前2者是前后下胫腓韧带所附的边缘骨块,后踝三角韧带,胫骨远端中间“冲床样”骨折块是位于中央的关节面压缩骨块,没有任何软组织相连,形同死骨,因此也无法通过韧带和肌腱的牵拉复位[5]。本组3例CT发现冲床骨块,均在延期行直视下解剖复位加植骨术,术后踝关节功能恢复可。

3.3 优先固定腓骨的意义

Ruedi和A llgower[1]首次提出了成功重建Pilon骨折的原则:①恢复下肢长度;②重建干骺端的外部轮廓;③实施植骨;④骨干干骺端复位固定;⑤在维持对位对线的条件下早期功能锻炼,腓骨骨折的固定对于恢复下肢力线起着十分重要的作用,因此首先对腓骨骨折进行内固定成为治疗pilon骨折经典的第1步,腓骨作为踝关节的外侧柱,如果能够很好地支撑腓骨将有利于预防踝关节继发性外翻畸形。腓骨远端通常与距骨和胫骨干骺端关节外侧骨块相连。因此,使腓骨解剖复位并坚强固定后恢复了外侧柱常常会使前外侧及后侧骨块复位,从而改善了下肢的长度,对线及稳定性,对于软组织损伤的病例,早期固定腓骨有利于维持下肢长度,待软组织条件改善后行最终的切开复位内固定。本组5例开放性骨折均行一期的腓骨骨折内固定,为延期行胫骨的复位创造了条件。

3.4 骨折固定方式的选择

术中根据骨折及软组织情况选取合适的骨折固定方式,对于压缩骨块较大,粉碎程度较轻的病例,如果软组织条件允许,可考虑行M IPPO技术,应用LCP钢板,可以保留骨折断端血供,加速关节功能恢复,同时增强了干骺端的成角稳定性,较少发生复位丢失的现象,但对于关节面压缩严重,复位难度大,尤其是CT片发现有冲床骨块时,需切开复位内固定达到关节面的解剖复位,但必须注意保护骨折血运,必要时考虑植骨。本组中2例Tscherne-Gotzen3度发生骨筋膜室综合征行切开减张的患者,软组织条件较差,予行有限切开克氏针或螺钉内固定,术后关节面平整,下肢力线位置可,踝关节功能可。

[1] Ruedi T P,A llow erM.Fractu resof the lower end of the tibia into the ankle joint[J].Injury,1969,1:92.

[2] Tscherne h,Gotzen L.Fractu reswith soft tissue inju ries[J].Berlin:Sp ringer-Verlag,1984:1.

[3] Mazur JM,Schw artz E,Simon R.Ankle A rth rodesis.Longterm follow-up with gaitanalysis[J].JBone JointSurg(Am),1979,61:964.

[4] Sirkin M,Sanders R,Dipasquale T,et al.A staged protocol for soft tissuemanagement in the treatment of complex Pilon fracture[J].JOrthop Trauma,2001,15:153.

[5] Topliss C J,Jackson M,AtkinsRM.Anatomy of Pilon Fractures of the distal tibia[J].JBone JointSurg(br),2005,87:692.