袁龙梅，张秀琴，熊金红 (长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院泌尿外科，湖北 荆州 434020)

小儿尿道下裂术后尿道吻合口狭窄26例治疗及护理

袁龙梅，张秀琴，熊金红
(长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院泌尿外科，湖北 荆州 434020)

目的：探讨尿道下裂尿道成形术后尿道狭窄的治疗及护理。方法：对尿道下裂尿道成形术后发生尿道狭窄26例患者临床资料进行分析。结果：尿道外口狭窄15例，其中12例经尿道扩张治愈，另5例分别行狭窄的外口切开及狭窄段切除阴茎包皮转移皮瓣尿道外口成形术。吻合口狭窄9例，对其中2例行吻合口狭窄直接扩张，另7例行狭窄部切除端端吻合术，术后效果良好。结论：尿道下裂尿道成形术后尿道狭窄发生的主要原因是成形尿道皮瓣的设计不合理、血供差，感染、原尿道外口狭窄或发育不良处未切除以及缝合材料选用不当等。对尿道外口狭窄主要行扩张治疗，对吻合口狭窄应以手术治疗为主。术后加强基础护理，保持膀胱造瘘管通畅及会阴部皮肤护理，预防切口感染，保持排便通畅，避免腹内压增加的因素，控制切口疼痛，加强营养调配，是减少术后并发症发生，保证手术成功的重要措施。

尿道狭窄；尿道扩张术；尿道狭窄切除吻合术；护理

尿道狭窄是先天性尿道下裂术后最常见的并发症之一，发生率仅次于尿瘘，临床处理非常棘手。我科从1984年6月至2009年2月间共收治小儿先天性尿道下裂356例，各种类型一期手术成功率分别为：阴茎型95.6%，阴茎阴囊型86.5%,阴囊会阴型80.0%。术后主要并发症为尿瘘和尿道狭窄(外口狭窄和吻合口狭窄)，其中术后发生尿道狭窄26例，现在就其发生原因、预防及治疗方法、护理情况总结报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料本组26例中年龄2～13岁，平均5岁。其中一期包皮皮瓣尿道成形术15例，一期正中阴囊皮瓣尿道成形术11例。

1.2治疗方法及结果①单纯尿道扩张术。平卧位，先用外科(胆囊)探子小心找到狭窄的尿道吻合口，稍用力上下移动探子切割瘢痕环，再改用12～15Fr尿道探持续扩张15～25min。一般间隔半月再行扩张，3～5次即可治愈。本组中20例采用此方法治愈。②筋膜扩张器尿道扩张术。同单纯尿道扩张术切割瘢痕环，然后置入输尿管导管或导丝，沿导管或导丝选用不同型号筋膜扩张器(8～12Fr)进行尿道扩张。主要适用于年龄较小尿道稍窄和吻合口狭窄较重患儿。本组中5例应用此法治愈。③输尿管镜下钬激光尿道内切开术。主要适用于上述方法治疗无效患儿，此法需住院在全麻下进行。本组1例采用此方法治愈。对于瘢痕体质者可同时采用留置导尿管持续扩张的方法。26例患者中19例获随访6个月～3年，除5例尿道外口狭窄仍需偶尔扩张外，其余病例治疗均获成功，排尿通畅。

2 讨 论

2.1发生原因及治疗分析

2.1.1 尿道成形术后尿道狭窄发生的原因 尿道狭窄是先天性尿道下裂手术行尿道成形术后常见并发症之一。造成近端吻合口狭窄的原因主要有：①近端皮管血运差导致尿道缺血挛缩；②近端吻合口未做斜面吻合，未切除近端膜状尿道；③吻合口未固定在海绵体白膜上，发生扭转；④成形尿道与原尿道吻合口处因操作失误及线结反应形成瘢痕挛缩而狭窄。造成尿道外口狭窄的原因：①皮管远端血运差导致尿道缺血挛缩；②原尿道外口狭窄未切开或虽切除而直接与成形尿道吻合形成狭窄；③尿道成形术皮瓣设计不合理，表现为皮瓣长度不够以及成形尿道外口皮瓣宽度不够；④游离皮瓣时血管蒂受到损伤以及皮瓣过长导致远端成形尿道外口因血运差造成尿道缺血挛缩，术后尿道外口发生坏死、感染、瘢痕挛缩。

2.1.2 尿道狭窄手术时机选择 对于术后因炎症、水肿引起的尿道狭窄，应当控制局部炎症，尽可能避免瘢痕挛缩，防止狭窄进一步加重。轻度的尿道外口狭窄通过扩张术多能解决；严重狭窄或经扩张失败者，以及晚期因瘢痕挛缩发生的尿道外口狭窄、吻合口狭窄、成形尿道皮瓣发生扭转均应考虑手术治疗，但必须在3个月后，待周围组织炎症消退、瘢痕稳定再进行，在期间应行膀胱造瘘引流尿液。

2.1.3尿道狭窄术式的选择 。

2.1.4注意事项 。

2.2护理术前做好心理护理及会阴部清洁、胃肠道的准备。术后护理重点如下。

2.2.1 引流管的护理 尿道成形术后常规留置膀胱造瘘管和尿道支架管，阴茎应固定在向上翘的位置，如阴茎下垂、新尿道受折角导管的压迫会影响局部血供出现坏死，形成尿瘘。因此，应保持引流管通畅，重视导管固定，必要时做标记，防止导管扭曲、变形、脱落等情况，避免导管反复牵拉引起不适。观察引流液的颜色、量、形状。小儿尿管细小，易被血块、尿液沉渣堵塞，故应经常挤压，防止引流管阻塞。按医嘱每日用注射器抽吸9g/L生理盐水冲洗膀胱，每次20～30ml，冲洗速度要缓慢。尿道支架管夹闭7d，每天用氯霉素眼药水滴尿道3～4次，保持其清洁。

2.2.2 加强病情观察，控制局部感染 。如切口置有皮片引流，要及时更换切口渗血的敷料，并观察有无尿液的渗出。切口敷料于术后3d拆除，密切观察切口及龟头的血供情况及有无渗血、渗尿、组织发绀、坏死、肿胀等现象，如有异常及时报告医师并协助处理，避免切口污染而引起感染。换药时局部切口可喷敷贝复剂(外用重组牛碱性成纤维细胞生长因子)，使药液形成一层均匀的保护膜，对局部切口组织起到修复、促进愈合的作用。遵医嘱按时使用抗菌药物，同时注意观察用药后的不良反应。

2.2.3 皮肤护理 尿道下裂术后由于疼痛、引流管的限制，患儿需要长时间的卧床休息，因此，骶尾部皮肤的护理也非常重要。应向家长宣教翻身及按摩局部的重要性，夏天要避免背部及会阴部皮肤长痱子或湿疹，每日用温水擦洗2～3次，及时更换汗湿的衣服，保持床单清洁干燥，避免局部皮肤受压、破溃。引流管可用抗过敏胶布固定于腹部或大腿上。每次更换尿袋时应更换贴胶布的位置，避免因胶布痕迹引起局部皮肤的瘙痒。部分患儿因反复使用退热栓后出现肛周瘙痒，应修剪患儿的指甲，避免搔抓，肛周皮肤涂以炉甘石洗剂止痒。

2.2.4 排尿训练 一般于术后2周左右拔除尿道支架管并夹闭膀胱造瘘管，观察新尿道排尿情况，无尿瘘者l～2d后可拔除膀胱造瘘管，有尿瘘者延迟拔管。拔管后第l天很多患儿因害怕排尿疼痛而不敢排尿，易引起尿潴留，甚至下腹胀痛，故应鼓励患儿自行排尿，并指导患儿适应术后排尿时的体位变化，采用半卧位一半蹲位一自立位式训练排尿，排尿时尽量避免尿液污染切口，同时认真观察尿线的变化[4]。注意尿线粗细，有无分叉、尿瘘、排尿困难等症状，如尿流不畅、尿线细小、尿急、尿痛，则有可能出现尿道狭窄，应立即检查，协助医师行尿道扩张术，避免形成尿瘘，瘘口较大时，半年后再行修补治疗。

2.2.5 出院指导 出院时要认真做好家长及患儿的健康教育工作，对较大患儿给予相应的心理疏导，鼓励其站立排尿，克服术前的心理障碍。嘱患儿多饮水，防止尿路感染。注意休息，劳逸结合，宜穿柔软宽松的内裤，3个月内避免剧烈运动，如劈腿、踢腿、骑跨等动作，防止重力对阴茎的撞击、挤压、摩擦，避免新形成的尿道及会阴部伤口受到损伤。保持会阴部清洁，勤换内裤，遵医嘱用1∶5000高锰酸钾溶液坐浴，每次15min，2次/d。教会家长观察患儿排尿情况，发现排尿困难，尿线变细、尿急、尿痛等现象，及时返院行尿道扩张术，并定期返院复查。

先天性尿道下裂的临床治疗较困难，治疗时间较长，并发症较多，常易发生尿瘘、尿道狭窄等并发症，尿瘘为尿道下裂修复术最为常见、重要的并发症[5]。尿道下裂尿道成形术后尿道狭窄发生的主要原因是成形尿道皮瓣的设计不合理、血供差，感染、原尿道外口狭窄或发育不良处未切除以及缝合材料选用不当等。对尿道外口狭窄主要行扩张治疗，对吻合口狭窄应以手术治疗为主。术后加强基础护理，保持膀胱造瘘管通畅及会阴部皮肤护理，预防切口感染，保持排便通畅，避免腹内压增加的因素，控制切口疼痛，加强营养调配，是减少术后并发症发生，保证手术成功的重要措施。

[1]刘春，王东文，米振国，等.尿道狭窄或闭锁的治疗：附154例报道[J].中华泌尿外科杂志，2004，25(5)：343-344.

[2] 陈在贤，刘朝东，肖朝明，等.弯钩针吻合法治疗后尿道狭窄或闭塞[J].中华外科杂志，1997，35(4)： 215-217.

[3] 陈晓君，刘丽珠.先天性尿道下裂术后护理体会[J].汕头大学医学院学报，1997，9(1)：67.

[4]唐季红，周玉红.尿道下裂术后排尿指导及护理45例[J].中国实用护理杂志，2004，20(2)：38.

[5] 王果，李振东.小儿外科手术学[J].北京：人民卫生出版社，2000：862.

[编辑] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.03.023

R473.72

A

1673-1409(2010)03-R052-02