康庆芝

(河南省驻马店市第一人民医院 河南 驻马店 463000)

宫腔粘连是导致经量减少和不孕的常见原因之一,宫腔镜能有效分离宫腔粘连。但严重宫腔粘连或宫角等部位的粘连宫腔镜下分离术后却易复发,治疗困难。自2007年以来我院运用宫腔镜治疗了37例因各种原因导致的中、重度宫腔粘连,其中23例术后采用宫内放置IUD,另l4例术后采用宫腔内放置水囊+宫腔内注入透明质酸钠IUD+人工周期的综合方法治疗,以下对2种方法进行比较。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准

(1)宫腔粘连均采用宫腔镜明确诊断;(2)按冯瓒冲实用宫腔镜学分类标准选择中、重度宫腔粘连(包括膜性、肌性及结缔组织性粘连)[1]列入本研究范围。

1.2 一般资料

2007年4月至2009年3月确诊中、重度宫腔粘连23例,平均29岁。2008年2月至2008年11月确诊中、重度宫腔粘连14例,平均3l岁。因月经减少就诊者11例,因不孕就诊者26例。其中有旱孕人流史9例,清宫史4例,中孕引产史3例,大月份引产后胎盘大量残留1例,不明原因者20例。

1.3 方法

1.3.1 器械准备 美国Stryker宫腔镜直镜,电切环、针状电极、微型剪刀,5%甘露醇作膨宫介质，膨宫压力130mmHg,流速150mL／h。

1.3.2 手术时间 选择在月经干净后3～7d宫内膜增生早期。

1.3.3 术前准备 疑有宫颈病变或长期未作妇科体检者作宫颈液基细胞学检查,除外宫颈癌。治愈阴道炎及生殖道衣原体、支原体感染。术前4h阴道置入米索前列醇400／Lg软化宫颈。

1.3.4 手术过程 骶管麻醉。探查宫腔后,扩官棒逐号扩张宫颈至l0号。在B超监视下,置入宫腔电切镜后用微型剪刀逐步钝性或锐性分离粘连带,至宫角部粘连处小心分离粘连,直至宫角与输卵管口显露。分离粘连过程中始终注意粘连带界限,尽量用宫腔镜顶端镜缘、微型剪刀等机械性手术器械分离。若宫腔完全闭合、瘢痕化的宫腔粘连患者,用宫腔镜针状电极分离较适合,分离粘连时移动幅度要小而轻巧,不但术者要全神贯注注意切割深度及方向,负责监护的B超医生亦应不断变换扫描切面,时刻警惕穿孔的可能。对致密粘连带中间也可用电切环或针状电极电切,与宫壁贴近处应注意避免电辐射,尽可能保护原有的子宫内膜。

1.3.5 术后处理 术后立即在宫腔内放置气囊尿管,注水4～7mL,压迫止血,4～6h后取出,常规使用抗菌素3～5d预防感染,必要时缩宫素静滴减少子宫出血。术后预防粘连,我院于2009年3月以前的23例患者,术后取出气囊导尿管后立即放置IUD,随访3～6个月后,3个月后月经干净后3d行宫腔镜检查判断疗效。2009年3月以后的14例患者,我院采取宫腔内放置水囊+宫腔内注入透明质酸钠IUD+人工周期的综合方法治疗,具体做法如下:术后宫腔内注入透明质酸钠1mL,宫腔内放置水囊8d,取出水囊后放置IUD,术后即给予人工周期治疗3个月倍美力片5～7.5mg／d,连服3个月,并于最后15d服用甲羟孕酮10mg／d,[2],随访3～6个月后,月经净后3d行宫腔镜检查判断疗效。

1.4 疗效判断

术后3～6个月宫腔镜检杏无粘连,月经增多至术前2倍以上为治愈。

2 结果(表1)

2组中的膜性粘连经一次治疗后均未见再次粘连。IUD治疗组中,肌性粘连13例,8例再次出现不同程度的粘连,以宫角牯连多见,4例膜性粘连,4例肌性粘连,其中2例可见IUD被包埋。

综合治疗组中,肌性粘连8例,2例再次出现不同程度的粘连,均为膜性粘连,经再次机械性分离粘连后观察3个月,未再粘连;结缔组织性粘连3例,1例出现粘连,以膜性粘连为主,局部约0.3cm×0.4cm为肌性粘连,再次机械性分离粘连后观察3个月,未再粘连。

表1 2种治疗方法及结果

3 讨论

宫腔粘连按粘连范围分为轻、中、重三度,按粘连性质分膜性粘连、肌性粘连、结缔组织性粘连3种,按粘连部位分为中央型、周围型、混合型。过去,宫腔粘连仅靠症状、探针宫腔探察、B超、子宫输卵管碘油造影等进行诊断[3]。子宫输卵管碘油造影对可疑宫腔粘连是一种有效的诊断方法,但仅36%的宫腔粘连能予确诊[4],它能判断宫腔封闭程度,而对宫腔粘连的类型及粘连坚韧度无法显示。在宫腔镜直视下可观察子宫内膜形态变化,了解粘连的程度、范围及性质,且在宫腔镜直视下手术能完全、准确地分离粘连,恢复宫腔正常形态,促进子宫内膜修复,增加月经量,提高受孕率,具有安全、损伤小、操作方便、疗效确切等特点,足治疗宫腔粘连的最佳手段。

尽管在宫腔镜直视下能完全准确地分离宫腔粘连,但严重的宫腔粘连极易复发。因严重的宫腔粘连多为肌性或结缔组织性粘连,子宫内膜基底层已被破坏,对雌孕激素无反应,虽宫内置入IUD,因IUD面积有限,在子宫角及IUD中间仍可能再次粘连,甚至IUD被包埋其中。

本研究采用宫腔留置球囊导尿管,形成水囊,物理性缩小了宫腔的容积,然后注入透明质酸钠,在压迫创面的同时,使透明质酸钠和宫腔创面紧密结合,更加有利于发挥其止血及防止黏连作用。此外,它在人体内应保留一段时间后降解,不引起炎症反应及免疫反应,无需另行固定,可生物降解,不受血液、体液的影响。与单纯放置球囊导尿管相比,无论宫腔形态恢复正常率、月经量恢复正常率及有效率均明显升高。

本研究采用IUD治疗的13例肌性粘连中有16例再次粘连,复发率近60%,经再次上述处理,仍有3例复发,再次复发率达37.5%,4例结缔组织性粘连均发生再次粘连,经2次上述处理无效,再次复发率为100%。2009年3月后我院采用综合疗法治疗,在宫腔内注入透明质酸钠并且宫腔内放置水囊8d,在粘连形成时段内阻挡子宫壁贴近,防止粘连形成,术后大剂量雌激素促进瘢痕内残存子宫内膜生长,子宫内膜生长处子宫壁不会形成粘连,经14例临床治疗发现膜性粘连全部一次治愈,肌性粘连及结缔组织性粘连术后再次粘连发生率明显降低。在本研究中复发率为0。

由此可见:宫腔镜手术已广泛运用于临床,在宫腔粘连治疗中注意避免子宫内膜再损伤,术后注意预防感染,同时加强其后续治疗,目前预防宫腔再次粘连方法很多,以IUD为常见,自2009年以后,我院开始采用综合疗法治疗,经临床实践证明,宫腔粘连术后使用IUD和综合疗法预防宫腔膜性粘连再次粘连疗效相同。但综合疗法预防肌性粘连及结缔组织性粘连再次粘连效果明显优于IUD。

[1]冯瓒冲,邵敬於.实用宫腔镜学[M].上海:上海医科大学出版社,1999.

[2]严德文,许丽娜.宫腔镜下宫腔粘连分离40例近期疗效评价[J].中国内镜杂志,2006,12(10).

[3]林金芳,丁爱华.实用妇科内镜学[M].上海:复旦大学出版社,上海医科大学出版社,2001.

[4]葛春晓.宫腔镜诊治宫腔粘连的评价[J].实用妇产科杂志,2005(7).