骆永溪

(广州市白云区太和镇医院 广东 广州 510540)

急性心肌梗死具有起病急剧,发病凶险,临床上死亡率高,是心血管系统常见的一种危重急症。是指冠状动脉突然完全性闭塞,心肌发生缺血、损伤和坏死,出现以剧烈胸痛,心电图和心肌酶的动态演变为临床特征的急性缺血性心脏病。其基础病变大多数为冠状动脉粥样硬化,少数为其他病变,如急性冠状动脉闭塞等[1]。急性心肌梗死后并发症多,严重,而且复杂,故而如何做好急性心肌梗死后并发症的处理,对于减少死亡率、改善患者的预后有着重要的意义。现将我院急诊科收治的2006年9月至2009年4月的48例急性心肌梗死后患者的临床资料总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组急性心肌梗死后患者48例,均为我院急诊科收入住院部患者,年龄55～81岁.男34例,女24例,发病至急诊均为24h内的心肌梗死后患者。均符合WHO急性心梗诊断标准。早期并发症有,Ⅲ度房室传导阻滞、心源性休克、严重心动过缓、顽固性室性心动过速合并心室颤动、并发左心衰竭者。

1.2 临床表现及症状特点

患者前来急诊室就诊的原因多数是持续性胸痛伴胸闷,也有以其它症状为首发症状来就诊的如、消化道症状、牙痛、心衰、晕厥、衰竭等具体情况见表1。

50例患者的心电图检查提示:广泛前壁16例、前侧壁合并间壁5例、下合并后壁12例、前壁14例、右室1例。血清CK达860～4100U／L，CK-MB达180～320U／L。

1.3 结果

48例急性心肌梗死后患者早期出现心脏停搏3例,左心衰竭5例 心源性休克2例,严重心律失常38例。对心脏停搏者采用胸外按压、电击除颤和肾上腺素、阿托品、利多卡因静滴等方法复苏。对于左心衰竭患者给予吸氧、强心、利尿等。并发生心源性休克的患者,给予多巴胺、间羟胺抗休克,同时予以安置心脏起搏器。对心脏停搏者我们采用胸外按压、电击除颤及肾上腺素、阿托品、利多卡因静脉注射等方法复苏。其中2例发生严重房室传导阻滞,心率降至38次／min。出现心源性休克,给予异丙肾上腺素1mg加入5%葡萄糖注射液50mL内微量泵静滴,同时给予多巴胺、间羟胺等抗休克药物治疗,控制病情后安置心脏起搏器。使生命体征进一步稳定,然后行冠状动脉造影检查。还有2例经心肺复苏后立即送入心导管室。急诊行冠状动脉造影。提示左冠状动脉主干狭窄达95%,遂行冠脉内溶栓治疗,30min后重复造影示闭塞血管未通,因患者反复出现室颤。经抢救无效死亡。

表1 患者来急诊室就诊的原因

2 讨论

(1)AMI患者在就诊时有以下的特点,在接诊时应倍加注意。性别和年龄特点:AMI患者男性明显多于女性,且发病的年龄明显提前。30岁以上的男性患者如果有突发胸痛胸闷等相关的症状时就要考虑AMI的可能性,若既往有高血压、糖尿病、吸烟等危险因素者更应警惕;而年龄<50岁的女性患者发生AMI的可能性极小。症状特点半数以上的患者表现为能引起医生警觉的胸痛和胸闷,这部分病人易得到医生的重视而极少糯诊[2]。从年龄分组来看,年纪轻的患者发病多突然,症状典型,心电图的表现也比较明确,易及时得到诊断。但有相当一部分病人表现并不典型,如颈、项、手臂疼痛,牙痛,上消化道症状,心衰,晕厥,极度衰弱等。这部分病人以老年人为多,且心电图的表现也常不典型。其中最容易忽略的是表现为消化道症状和衰弱的患者,尽管AMI的临床表现各异,但这些患者绝大多数都有一个共同的特点,就是在发病时“出一身冷汗”,有时甚至大汗淋漓。这一点有别于病人平时的心绞痛发作。在接诊时应注意询问。对急诊室诊断AMI手段的评价WHO规定诊断AMI有下列3项中的2项[3]即可:(1)缺血性胸部不适的病史;(2)心肌坏死的心电图动态变化;(3)血清中心脏标志物升高和降低。从本组的结果来看,心电图诊断AMI的价值最高,影响AMI诊断的最常见原因是早期复极和室内传导障碍,同时也有助于决定是否进行溶栓治疗。经硝酸甘油含服后抬高的ST段迅速回落者常为冠状动脉痉挛,无需进行溶栓治疗。

(2)作好适当的急诊处理因AMI死亡的患者50%发生在发病后1h内,所以在急诊室的处理是否适当对于降低死亡率,改善患者的预后有重要的意义。在急诊室,动态观察心电图变化仍是诊断AMI最为简便的手段。舌下含化硝酸甘油有助于鉴别冠状动脉痉挛。TnT升高早于CK,对于AMI早期的辅助诊断价值高于CK。提高一线医生的专业水平和对溶栓治疗的认识是缩短就诊一溶栓时间的关键 患者在急诊室一经诊断或怀疑AMI。应立即给予心电监护,建立有效的静脉通道,积极检查并处理电解质和酸碱平衡紊乱,并为进一步的溶栓治疗作好准备。

急性心肌梗死后可发生严重并发症,危急患者生命,要求我们及时准确地根据患者的病情进行抢救治疗,最大程度的减少并发症的发生,提高患者的生存率和生活质量。

[1]陈灏珠.实用内科学[M].第10版.北京:人民卫生出版社,1998:1237～1250.

[2]American Heart Association Heart and strode facts:2001 Statistics]Supplement,Dallas, American[J].Heart Association，2001：1～23.

[3]Ellis A K.Serum protein measurements and the diagonals of acute myocardial infarction Circulation[J].2002,83:1107.