王文庆 侯丽 吴平 黄经春 山东省医疗器械产品质量检验中心 (济南 250101)

临床上用于创面护理的敷料包括接触性创面敷料(Primary Wound Dressing)及其辅助敷料(Secondary Dressing)，接触性创面敷料是用于直接接触创面的任何形状、形态或规格的材料或组合材料，作为创面的机械屏障，可以对创面分泌物进行吸收或引流，控制创面的微环境，促进创面愈合；辅助敷料是对非自粘性的接触性创面敷料起固定作用的敷料，对于自粘性的接触性创面敷料临床上一般不再需要辅助敷料。随着创面愈合理论研究的不断深入，接触性创面敷料也在不断改进和发展，现在市面上的接触性创面敷料主要有薄膜敷料、泡沫敷料、水胶体敷料、藻酸盐敷料等，它们的出现较好地满足了临床需要。

接触性创面敷料阻菌性能的好坏是评价接触性创面敷料的重要指标之一。所谓阻菌性，是指接触性创面敷料能够阻止外界环境中的微生物透过，避免造成创面感染的性能。在临床上，感染是创伤的重要并发症，接触性创面敷料作为创面的机械屏障，其阻菌性能的好坏对于控制临床感染显得尤为重要。在医疗器械的标准体系中，YY/T0471.5–2004《接触性创面敷料试验方法 第5部分：阻菌性》描述了接触性创面敷料阻菌性的试验方法。但是，本标准的使用者普遍反映在使用标准时会遇到许多疑惑和不解。该标准是参照欧洲标准草案prEN13726-5：2000《Test method for primary wound dressings—Part5 ：Bacterial Barrier Properties》制定的。迄今为止，该欧洲标准草案还没有成为正式标准，说明该标准确实存在一定问题。在本文中，我们根据对标准的理解和实际工作经验，对YY/T0471.5–2004标准进行了详细阐述，并对该标准的下一步改进工作提出了设想。

1 试验方法介绍

在临床上，患者的创面情况(组织液渗出的多少)以及接触性创面敷料使用的外部环境(外部有无水分浸湿)决定了接触性创面敷料的使用条件，即低水分条件(low moisture condition)、半潮湿条件(semi wet condition)或潮湿条件(wet condition)。微生物的穿透性能跟屏障材料的外部水分条件密切相关，在不同的水分条件下微生物对屏障材料的穿透性能差别会非常大。所以，标准YY0471.5–2004按照接触性创面敷料的3种不同使用条件设计了3种不同的模拟试验方法，用以评价接触性创面敷料的阻菌性能。试验的基本思路是，在设定的环境条件下用一定数量的微生物对接触性创面敷料进行挑战，观察微生物是否能透过接触性敷料到达敷料的另一面。另外，鉴于粘质沙雷菌在营养琼脂培养基上的生长菌落为红色，便于结果观察和分析，而且粘质沙雷菌也是医院创面感染的常见病原菌，所以本标准选用了粘质沙雷菌作为试验的模拟菌株。下面对这3种试验方法分别进行介绍。

1.1 低水分条件下的阻菌性

低水分条件是指敷料的两面都不湿的条件，即创面组织液渗出较少，敷料外部没有水分浸湿的情况。本试验方法采用“×”形粘质沙雷菌培养物模拟环境中的干态微生物，具体如下：

在20℃～25℃下用营养肉汤培养粘质沙雷菌24h，获得菌含量约109个/mL；用接种环蘸取菌液，在表面接触平板上接种一个“×”形(每一交叉线的长度不超过2cm)，20℃～25℃下培养24h；将样品(表面积至少5cm×5cm)覆盖“×”形的粘质沙雷菌培养物；在样品上放置一个表面接触平板，并在平板上加放100g砝码，20℃～25℃下培养24h；取下上层表面接触平板，加盖并置20℃～25℃下继续培养24h；检查该平板被样品覆盖的表面积内是否有粘质沙雷菌红色菌落生长。

1.2 半潮湿条件下的阻菌性

半潮湿条件是指敷料的一面是湿的条件，即创面组织液渗出较少，敷料外部有水分浸湿的情况。本试验方法用粘质沙雷菌悬液模拟湿态微生物，具体如下：

在20℃～25℃下用营养肉汤培养粘质沙雷菌24h，获得菌含量约109个/mL；将一个样品(表面积至少5cm×5cm )移至装有无菌营养琼脂培养基的培养皿上；向样品上滴5滴(每滴0.2mL，各角部和中央各一滴)菌液，置20℃～25℃下培养24h；培养结束后将培养菌液吸除并取下样品，将培养皿置20℃～25℃下培养24h；检查培养皿，观察样品覆盖的表面积内是否有粘质沙雷菌红色菌落生长。

1.3 潮湿条件下的阻菌性

潮湿条件是指敷料的两面都是湿的条件，即创面组织液渗出较多，敷料外部有水分浸湿的情况。本试验方法用粘质沙雷菌悬液模拟湿态微生物，用营养肉汤培养基模拟创面组织渗出液，具体如下：

在20℃～25℃下用营养肉汤培养粘质沙雷菌24h，获得菌含量约109个/mL；将下部容器注满500mL无菌营养肉汤，使弯月面在容器口边缘以上；以无菌操作法在容器口放置一个无菌样品，使其完全接触培养基；将上部容器放置在样品上，使上下部容器夹紧中间的样品；向上部容器中放入100mL粘质沙雷菌液；室温放置24h后倒出粘质沙雷菌液；去除样品，将100mL营养肉汤倒入无菌瓶中，置20℃～25℃下培养24h；检查营养肉汤中是否有粘质沙雷菌生长。

2 标准改进构想

2.1 增加试验方法

接触性创面敷料的阻菌性是指接触性创面敷料能够阻止外界环境中的微生物透过，避免造成创面感染的性能，所以在设计模拟试验时，应该对接触性创面敷料的外部进行微生物挑战，看其是否能到达另一面。标准YY/T0471.5–2004规定的3种试验方法也是基于这个原则而设计的。

半潮湿条件是指敷料的一面是湿的条件，这个概念实质上包含了两种情况，第一种情况是创面组织液渗出较少，而敷料外部有水分浸湿；第二种情况是创面组织液渗出较多，而敷料外部无水分浸湿。但是，通过半潮湿条件阻菌性的试验方法可以看出，半潮湿条件下的试验方法只能模拟临床上创面组织液渗出较少而接触性创面敷料外部有水分浸湿的情况，却无法模拟创面组织液渗出较多而接触性创面敷料外部无水分浸湿的情况。

目前为止，并没有相关科学证据证明这两种情况下微生物对接触性创面敷料的穿透，或者说接触性创面敷料的阻菌性能是相同的。所以，我们认为应该对接触性创面敷料的第二种种使用情况进行试验模拟，在未来改进的标准中考虑增加半潮湿条件下这种情况的试验方法。试验设计思路是，在接触性创面敷料的外部(敷料接触外界环境的部位)采用低水分条件试验方法中的干态微生物(“×”形粘质沙雷菌培养物)进行挑战，在接触性创面敷料的内部(敷料接触创面的部位)采用潮湿条件试验方法中的营养肉汤培养基(模拟创面渗出的组织液)充分接触，以此评价接触性创面敷料在这种情况下的阻菌性。

2.2 增加方法选择指南

由于YY/T0471.5–2004标准只规定了接触性创面敷料不同条件下阻菌性的试验方法，而缺少试验方法的选择指南，所以相关人员在使用此标准时经常会为应该选择哪种试验方法对产品的阻菌性进行评价而感到不解。这种情况下，在未来的标准改进工作中，我们认为应该考虑增加试验方法的选择指南，以便澄清接触性创面敷料注册检验和审评工作中存在的困惑。

在对接触性创面敷料的阻菌性进行评价时，应该根据接触性创面敷料不同的临床使用情况选择相应的试验方法。接触性创面敷料在从贴敷到创面，到从创面上去除的整个过程中，预期经历何种使用条件(低水分、半潮湿或潮湿)，就应对应选择何种试验方法进行试验。如果接触性创面敷料需要在多种条件下使用，就应对应选择多种试验方法进行试验，以证明接触性创面敷料在多种使用条件下的阻菌性。目前为止并没有三种试验方法苛刻性的相关研究，所以并不存在哪种方法可以代替或包含其余方法的可能。

另外，由于试验设计的局限性，潮湿条件下的试验方法只对薄膜敷料适用，其他类型接触性创面敷料即使预期可以在潮湿条件下使用，也无法使用该试验方法进行测试。对于一层覆膜加吸水性材料组成的接触性创面敷料，由于吸水性材料本身不具有阻菌性能，阻菌作用主要是因为覆膜的作用，微生物不被允许透过覆膜达到吸水性材料。所以，如果这种接触性创面敷料声称具有潮湿条件下的阻菌性，则可以针对其覆膜部分，选用潮湿条件下阻菌性试验方法进行测试。

2.3 增加阻菌类型产品标识

如果同一接触性创面敷料产品预期可以在多种条件下使用，那么它必须通过所有对应条件下的阻菌性试验，才能声称具有这些使用条件下阻菌性。现在市面上很多预期在多种条件下使用的接触性创面敷料产品，往往仅做过其中某一条件下的阻菌性测试，就声称具有阻菌性，这种情况有时候会对临床医生对接触性创面敷料的选用产生误导。

通过将阻菌性试验类型(即低水分条件阻菌性、半潮湿条件阻菌性和潮湿条件阻菌性)在接触性创面敷料产品上加以标识的办法，就能正确引导临床医生选用适宜的接触性创面敷料。然而，目前为止对此国际上尚未见有统一的标识规定。

3 小结

本文的目的旨在澄清注册检验和审评工作中存在的对接触性创面敷料阻菌性能的疑惑和不解之处，为下一步接触性创面敷料质量标准的修订工作奠定基础。阻菌性只是接触性创面敷料诸多性能之一，理想的创面敷料应该能够保持创面的湿润环境，吸收多余的创面分泌物，允许气体交换，防止微生物的侵入，屏蔽创面异味，更换方便，舒适，经济等等。随着创面愈合理论研究的不断深入和接触性创面敷料行业的迅速发展，我们将会不断提高对接触性创面敷料质量标准的认识，使之不断完善。

[1]YY/T0471.5–2004 接触性创面敷料试验方法 第5部分：阻菌性

[2]prEN13726–5:2000 Test method for primary wound dressings—Part5 ：Bacterial Barrier Properties