张宝峰 田洪波 杨超群

1 济南市中医医院（250012）

2 山东省立医院（250000）

胸椎管狭窄症（TSS）是由于胸椎退行性改变导致的胸椎管横断面积减小而产生的胸段脊髓压迫综合征。临床上比较少见，且易发生漏诊、误诊，并导致患者需接受再次手术[1]。本文结合济南市中医医院于1999年6月至2006年6月收治的胸椎管狭窄症16例（下胸椎11例）。对胸椎管狭窄症误诊原因和手术策略进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男性7例，女性9例，年龄48～72岁，平均55岁。首次就诊前病史1个月～7年，平均13个月；确诊时间从1个月～6年（平均2年），均有二甲及以上的不同医院就诊史。本组16例中，行走困难、间歇性跛行15例，双下肢放射性疼痛、麻木不适10例，胸背疼痛10例，胸部均无束带感。查体：有明确感觉平面障碍者6例，双下肢肌力下降，呈弛缓性瘫痪2例，括约肌功能障碍者3例。肌张力增高者2例，双足皮肤粗糙、无汗、趾甲变形2例。其中有2例双下肢查体未见明显异常体征。

1.2 影像学检查

本组病例行胸椎X线片和MRI检查16例，行腰椎X线片、腰椎管造影、CTM和MRI检查16例，颈椎X线片和MRI检查的3例。影像学检查显示：胸椎黄韧带骨化16例，关节突增生肥大10例；脊髓受压13例，硬膜囊受压5例，合并有跳跃性上胸椎受压2例，其中单椎关节型7例，多椎关节型6例，跳跃性多椎关节型4例。T2加权像脊髓信号增强6例，其中2例MRI示脊髓软化囊变。16例中，合并有腰椎管狭症和腰椎滑脱1例，脊髓型颈椎病1例。

1.3 手术方法

16例均采用全椎板切除脊髓减压术。麻醉成功后，患者俯卧位，取后正中切口，切口长度略长于椎管狭窄长度。后方减压的长度一般要超过受压部位上下各一个节段，宽度要切除全椎板及椎间关节内缘的1/2、椎板间及小关节前方的黄韧带，即胸椎椎管后壁切除减压术[1]。术中可以甲基强的松龙160mg/kg静脉滴注，预防脊髓的再灌注损伤。

2 结 果

本组平均随访26个月（6～58个月）。功能评定采用Mann[2]标准，术后症状基本消失，功能恢复接近正常者为优；术后症状明显改善，基本能够正常生活者为良；术后症状改善不明显或无改善者为可；术后症状加重者为差。本组病例优8例，良6例，可1例，差1例，优良率为87%。

3 讨 论

3.1 胸椎管狭窄症容易误诊的原因

胸椎管狭窄症患者的发病慢、病程长，且首发症状表现复杂多样，易误诊、漏诊。一般会有胸背疼痛或肋间神经刺激性疼痛及胸部束带感，双下肢脊髓源性跛行、出现病理反射、肌张力增高等上运动神经元损害的典型症状。临床上常常因为患者症状不典型而造成下胸椎管狭窄延误诊断。原因概括起来包括以下几方面：①误诊为腰椎管狭窄。胸腰段的椎管狭窄，由于压迫脊髓腰膨大和脊髓圆锥，致使位于此平面的脊髓和马尾神经受压，出现脊髓圆锥与马尾神经共同损伤的表现[3]，由于从思想上对胸椎管狭窄症认识不足，易引起误诊和漏诊。鉴别要点是腰部活动对间歇性跛行影响，胸椎不明显，而腰椎管狭窄者腰椎过伸可引发症状加重[4]。②症状较轻者定位不明确。本组有6例有明确的感觉平面障碍，而10例无明显的定位体征，2例双下肢查体未见明显异常。③合并腰椎管狭窄症，而定位体征不明确时，影像学发现腰椎管狭窄症，未对胸椎进行进一步检查而进行腰椎管减压手术，术后症状未改善，而后行胸椎MRI检查发现。本组有3例类似的情况。④合并脊髓型颈椎病。一般颈段脊髓损害症状出现较早或症状较重时，常掩盖胸椎管狭窄症状，易发生胸椎病变的漏诊[5]。临床上一定要根据患者的症状体征，系统查体，完善各种必要检查，减少漏诊的发生。

3.2 胸椎管狭窄症的治疗

目前保守治疗对于胸椎管狭窄症的治疗还没有太好的方法，意义不大。一旦确诊并出现脊髓压迫症状，尽早手术减压是治疗胸椎管狭窄症的唯一有效的治疗手段。尽早手术，可以避免脊髓发生不可逆损害[6]。

胸椎管的减压一般采用部分关节突全椎板切除术[7]。减压范围一般包括上、下各一个正常椎板，减压宽度应当包括关节突的内侧半，使脊髓两侧不受压、椎管上下通畅和硬膜恢复搏动。术中应避免器械对脊髓的刺激和震荡，减少术后并发症的发生。具体手术方式的选择还应结合患者的症状轻重、病变的节段数，以及患者的全身情况而确定。

对于合并脊髓型颈椎病者，手术顺序依脊髓损害症状、体征而定[3,5]。一般先行高位颈脊髓减压手术。若术后上肢症状明显改善，而下肢症状改善不明显或加重者，再进一步检查胸椎，确诊后再行胸椎板切除减压术。若症状以下肢为主，而上肢症状较轻的患者可先行胸椎板切除减压术，术后观察恢复情况。若上肢症状加重，则应考虑行颈椎减压与稳定手术。对于上、下肢症状都较明显，影像学两处均诊断明确者，也可同时行颈、胸椎减压术，术中减压的范围要充分彻底，尽早解除神经受压，以利于神经功能恢复。

对于同时多节段脊髓后方受压者，如果患者条件允许，尽可能一次切除。本组分段一次切除6例。术后应定期检查，密切观察患者的恢复情况及病变的发展情况。

对于压迫主要来自胸椎后纵韧带骨化或椎间盘退变、突出者，定位诊断是术前的最重要内容，对于普遍存在的无症状性的胸椎后纵韧带骨化或椎间盘退变、突出者，诊断较为困难。治疗中应避免对其进行手术。对于伴有前方压迫的患者，可以在全麻下行后路360°椎管减压术[8]。

[1]Rohde RS,Kang JD.Thoracic disc herniation presenting with chronic nausea and abdominal pain.A case report[J].J Bone Joint Surg,2004,86-A(2)：379-381.

[2]Mann KS,Khosla VK,Gulati DR.Cervical spondylofic myelopathy treated by single—stage multilevel anterior deeompression：prospective study[J].J Neurosurg,1984,60(1)：81-87.

[3]王自立,赵浩宁.黄韧带骨化所致胸椎管狭窄症的临床特征[J].中华骨科杂志,1999,19(8)：463-466.

[4]王全美.退变性胸椎管狭窄症[J].颈腰痛杂志,1999,20(4)：320-321.

[5]陈庄洪,唐运章,尹成忠等.脊髓型颈椎病合并胸椎管狭窄症的诊断与治疗[J].中国临床神经外科杂志,2003,8(1)：34-35.

[6]经贵鑫,王琳娟.78例胸椎管狭窄症的临床诊治分析[J].临床研究,2009,6(20) ：37-38.

[7]赵合元,孙志明,刘建坤等.胸椎管狭窄症的临床特点及术式选择[J].天津医药,2007,35(1) ：59-60.

[8]宿洪志,林刚,张少昆等.退变性胸椎管狭窄症的手术治疗[J].中华中西医学杂志,2008,6(3)：18-20.