汤茂刚

江苏沭阳县人民医院感染科（223600）

结核性胸膜炎是临床多见于轻壮年患者的常见疾病，其胸水蛋白含量高，极易引起胸膜粘连，严重病例可出现胸廓扁平或塌陷，肋间隙变窄，气管向患侧移位，严重影响生活质量，为了防止胸膜粘连导致胸廓畸形[1]，现将江苏沭阳县人民医院感染科早期应用尿激酶治疗结核性胸膜炎临床疗效及安全性报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2009年2月至2010年1月江苏沭阳县人民医院感染科住院的结核性胸膜炎患者50例，男性35例，女性15例，年龄18～35岁，平均年龄（23.2±2.4）岁。纳入标准：组织或胸腔积液中结核分枝杆菌培养阳性，中等量以上胸腔积液无包裹，有结核中毒临床表现，PPD实验硬节直径＞15mm，抗感染治疗效果差，既往无抗结核治疗病史，无其他系统器官实质性病变，排除恶性胸腔积液、类肺炎性胸腔积液及脓胸。其中病变侧发现肺结核灶占比例30%。肝功能、出凝血时间正常。随机分成两组，在年龄、性别、病程等方面无明显差别，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

A组：隔日每次胸穿后予尿激酶20万单位按5000U/mL生理盐水稀释后胸腔内注射。 B组：隔日每次胸穿后予地塞米松10mg胸腔内注射。两组皆到经B超检查胸水减少到不宜穿刺为止，同时均给予2HRZE/4HR常规抗痨、泼尼松20mg口服及护肝对症处理，胸水基本消退后，口服泼尼松每周递减5mg至完为止。

1.3 观察指标

患者隔日行B超（B超 PK-6610型）胸穿定位，胸穿及胸腔内注射结束后每4周检测血生化学指标（日立7170 全自动生化分析仪），每8周复查胸正位片（日本富士计算机放射成像CR）。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 A组患者有8例经两次胸穿、其余患者经3～4次胸穿及尿激酶住射后胸水吸收消退无胸膜肥厚粘连至分隔形成，抽液总量（3200±490）mL。抗痨半年期间多次复查胸片无胸水形成和胸膜肥厚。B组经4～5次胸穿及地塞米松胸腔内住射后出现7例患者B超检查形成分隔小片状少量多腔积液，无法再行胸穿，抽液总量（2200±375）mL，但抗痨半年期间内复查胸片胸水慢慢完全吸收，5例出现病灶侧胸膜肥厚、粘连，其中1例出现肋间隙变窄，其他本组内患者经4～5次胸穿及地塞米松胸腔内注射胸水消退。胸穿及胸腔内分别注射相应药物结束后肺功能FEV1% A组（90.9±1.6）%，B组（82.3%±3.1）%；FVC A组（96.1±2.8）%，B组（86.7±2.6）%，两组对比差异性显著（P＜0.05），继续抗痨半年后两组肺功能对比测定差异性消失（P＞0.05）。

2.2 两组治疗后及抗痨期间观察血生化学指标，其中各有3%～5%病例出现肝功能轻度异常，调整保肝药物应用后肝功能均可恢复正常，及伴有同侧发现肺结核灶病例其病灶吸收情况组别比较均无明显差异性，（P＞0.05）。治疗组1例出现少量胸腔出血，监测血常规及出凝血时间正常范围，未发现发热、咯血及过敏反应及合并细菌感染。

3 讨 论

全球有1/3的人曾受到结核分枝杆菌感染，我国又为结核病的高发病率国家，每年约有13万人死于结核性感染，结核性胸膜炎作为结核病的一种类型，多见于青壮年患者，单侧多见，部份患者可见同侧肺部结核灶，其主要感染途径为结核杆菌及其代谢产物直接播散入胸腔或引起的变态反应所引起的胸膜炎性反应导致胸水形成，因其蛋白含量多＞40g/L，可产生蛋白凝块沉积于胸膜，刺激并加重胸膜炎症，影响血管通透性，促进成纤维细胞黏附、增殖，产生胶原蛋白、黏多糖，在胸膜脏层与壁层间形成网格状粘连分隔，从而使胸腔积液呈多房小腔分隔改变[2,3]。患者在全身早期、联用、适量、规律、全程抗痨药物应用下，并应尽快抽尽胸腔内积液，解除肺及心脏、血管压迫症状，改善呼吸，使肺功能免受损失，并可减轻结核中毒症状，体温下降，有助于被胸水压迫的肺迅速复张。但常因其胸水蛋白含量高，极易引起胸膜粘连，给临床治疗带来困难，尿激酶作为非特异性的纤溶酶原激活物使纤溶酶原分子的精氨酸560-颉氨酸561键断裂，可直接促使无活性的纤溶酶原变为有活性的纤溶酶，另内皮细胞和单核细胞表面存在尿激酶受体，进一步增加尿激酶的活性，从而降解胸腔积液中的纤维蛋白及胸腔积液黏稠性，清除胸膜粘连和分隔形成，保证胸穿后导管抽吸积液通畅，使被压迫的肺组织得以重新复张[4,5]，另外尿激酶还能调节血液循环增加胸膜血流速度，进一步促进胸水吸收[6]。尿激酶注入胸膜腔不易被机体吸收引起凝血功能异常导致出血，安全性好，本研究中A组仅有1例出现少量出血，表现为胸腔积液由黄色转为血性，监测出凝血时间无明显异常，血常规未出现血色素下降及血小板减少，未特殊处理，继续胸腔内注入尿激酶没有加重出血，没有中断治疗，全部患者胸水吸收消退，治疗及抗痨期间无胸膜肥厚粘连至胸腔积液分隔行成。B组激素胸腔内注射虽亦能促进胸水吸收但疗效欠差，7例患者出现包裹性胸腔积液，通过本研究对比观察差异性显著（P＜0.05）。胸穿后胸腔注入尿激酶方便易行，并可减少口服激素剂量，对于早期发现结核性胸膜炎患者疗效好，可防止并发症，未见明显不良反应，是治疗结核性胸膜炎的一种安全有效方法，适合广大基层医院应用。

[1]陆再英,钟南山,谢毅等.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社,2008：110-116.

[2]廖锦良,傅红梅,岑滢.胸腔内注射尿激酶治疗结核性包裹性胸腔积液的体会[J].临床肺科杂志,2007,12(3)：289.

[3]王祖恩,高春荣,杨薇娜.胸腔内注射尿激酶治疗结核性胸膜炎的疗效观察[J].中国防痨杂志,2007,29(1)：84-85.

[4]陈红艳,胡光振.胸腔内注射尿激酶治疗结核性胸膜炎疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2009,18(30)：3692-3693.

[5]李英欣,支惠琰,韩俊杰等.胸膜腔注射尿激酶治疗结核性胸膜炎疗效分析[J].临床合理用药杂志,2009,6(3)：20-21.

[6]何燕青.肝素钠加地塞米松治疗结核性渗出性胸腔膜炎72例疗效观察[J].医学理论与实践,2006,19(3)：292.