1例剖宫产术后并发硬膜外血肿护理体会

2010-02-10欧阳云香

中国医药指南 2010年2期

欧阳云香

1 临床资料

硬膜外血肿是连续硬膜外麻醉的合并症，常常是术前进行硬膜外腔穿刺针处或导管外流血，没有及时压迫止血和采取措施时就会导致局麻药中毒或硬脊膜外腔内血肿形成，一旦形成，应严加观察，及时诊断，如发现脊髓压迫症状（如肢体麻痹不恢复）应在8h内进行椎板减压，如拖延过久，可致永久损害，现将衡阳县妇幼保健院于2008年12月16日收治1例孕36+4周，RsA、LoA活胎，孕妇收入衡阳县妇幼保健院，诊断为：子痫前期轻度，入院时T 36.5℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 160/105mmHg，入院后予以镇静、解痉、降压等处理，孕妇诉仍有头晕，眼花症状，血压控制不理想于2008年12月18日经会诊经得家属和孕妇本人同意后签字后决定连硬外麻下行剖宫产取胎术，手术顺利，取出1男1女，体质量分别为2.6、2.3kg，Apgar评为分别1min9分，5min10分，然后转新生儿科。麻醉满意，术中出血约320mL，术毕血压140/90mmHg，P＞80次/分，R 20次/分，术后平安返病房，术后2h随防患者时穿刺点有渗血，量约200mL，从硬膜外导管回抽无回血房，立即除硬膜外导行局部压迫止血，麻醉平面T10～L4，患者无其他不适，术后第6h发现产妇双下肢活动受限，立即请麻醉专家会诊考虑产妇肌力为Ⅲ级，活动差，考虑硬膜外血肿，立即作CT检查，发现胸11-腰1，椎管内硬膜外有少量积血，为了慎重起见，决定在全麻下行下腰段椎管探查血肿清除术，就这例患者谈一谈本人护理体会总结如下。

2 术前护理

2.1 心理护理

患者由于担心手术可能导致瘫痪，术前存在恐惧心理，加上手术费用高，同时承受巨大经济压力，护士应给予讲解治疗目的以及做手术的必要性，消除顾虑，树立战胜疾病信心，同时要为患者创造一个舒适治疗和生活环境，以利康复。

2.2 体位与活动

卧硬板床，减少活动，提高自我保护意识。

2.3 术前准备

手术在全麻下进行，术后需长时间卧床，因而术前应指导患者练习床上大小便，深深呼吸及避免术后出现便秘，排尿困难，因麻醉插管出现痰液多、咳出困难等，作好术前准备[1]，术区备皮，剔除毛发，用肥皂水轻柔刷洗，清水冲洗，完善术前检查，纠正凝血功能障碍，备血，保证患者充足睡眠。

3 术后护理

3.1 体位

术后患者的搬运务必保持脊柱水平位，平托至病床上，妥善固定伤口负压引流管、尿管、静脉输液管等。

3.2 生命体征观察

患者术毕回房后，给予心电监护，氧气吸入，观察患者意识，体温、脉搏、血压、呼吸、疼痛及皮肤黏膜有关紫绀，苍白水肿。如有异常，及时通知医师处理。患者口腔内如有残留痰液，立即给予吸痰，以免出现呼吸道阻塞。

3.3 神经功能观察

麻醉清醒后，每小时密切观察感觉平面，下肢感觉，运动及括约肌功能，6h后每2h观察1次，24h后每班检查，术后常规应用脱水剂、激素。营养神经、抗炎、止血，术后大便不能自控，小便失控，术后配合针灸、中药治疗后大便能自解，小便需留置导尿管。

3.4 预防泌尿系感染

术中常规留置导尿管，术毕回病6h后夹管，开放1次间隔2～4h，液体量多者每1～2h开放1次，进行膀胱的反射训练和自律性收缩机能。鼓励患者多饮水，保证2000～3000mL/d，留置导尿管期间，用生理盐水清洁尿道口及周围2次/d，3d更换一次性尿袋，尽量缩短留置尿管时间是减少泌尿系感染的关键，早期指导患者进行膀胱功能锻炼，练习自主排尿，尽早拔除尿管，此例患者出现尿失禁首先解除心理压力，医务人员尊重理解患者，给予安慰和鼓励，使期树立恢复健康信心，避免加重感染，用女式尿壶紧贴外阴部接取尿液，每次用温水清洁会阴部皮肤，勤换衣裤、床单、床垫，保持皮肤清洁干燥，减少异味。持续膀胱功能训练，安排排尿时间表，定时使用便器，建立规律排尿习惯，开始时白天每隔1～2h使用便器一次，夜间每隔4h使用便器1次，以后间隔时间逐渐延长，以促进排尿功能恢复，使用便器时，用手按摩膀胱，促进排尿，注意按摩力度合适，15d左右患者能自行排尿[2]。

3.5 预防并发症

①预防压疮，术后平卧6h压迫止血，6h后给予轴线翻身更换体位1次间隔1～2h，翻身时务必使肩、背、腰、臀在同一直线上，防止脊柱扭曲，翻身角度90度时患者往往难以接受，患者肢体发麻及疼痛难以坚持，据观察50°左右患者感受舒适。经常检查按摩受压部位及骨突处，消瘦者尤为注意。②预防深静脉血栓，术后指导患者早期活动双下肢。方法包括主动肌肉关节活动，被动肌肉按摩和关节伸屈以及关节持续被动活动穿弹力袜，使用弹力绷带及翻身等，以促进静脉回流，预防深静脉血栓。③预防腹胀和便秘：术后予以清淡易消化食物，鼓励患者多食含纤维素食物，以及香蕉、蜂蜜等通便水果，少食甜食、牛奶、豆浆等产气食物，腹胀者给予腹部按摩促进肠管蠕动，严重腹胀时，可注射新斯的明，必要时肛管排气和胃肠减压[3]。

3.6 康复指导

①术后24h指导产妇做直腿抬高，指导产妇做膝，髋关节的屈伸活动，股四头肌等长舒缩活动，踝关背伸活动，预防下肢静脉血栓形成，1周后可做挺胸，腰背伸活动，2周后开始进行腰背肌锻炼，以上训练应循序渐进逐步加强，积极及时功能锻炼，防止肌肉萎缩，促进神经功能恢复。②出院后继续卧床2～3周，术后1个月带腰围下地活动，避免重体力劳动。③定期复查如感觉下肢运动功能及麻木症状加重，及时就诊。