蔡晖滔

辽宁省宽甸县中心医院普外科（118200）

在腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）中，如遇到胆囊区粘连严重、Calot三角解剖不清等情况时，常采取中转进腹的办法来行腹腔镜胆囊切除术。而我们对此类病例采取了腹腔镜胆囊大部分切除术（laparoscopic subtotal cholecystectomy，LSC），既减少了腹腔镜手术的中转率，又不增加手术并发症，达到了手术微创的目的，取得了较为满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

65例胆囊结石病例中，男25例，女39例，年龄特32~73岁，平均56.4岁，其中急性发作24例，呈慢性胆囊炎41例。

1.2 方法

腹腔镜四孔法进腹控查，如遇见胆囊呈重型、炎性水肿明显或者胆囊呈慢性萎缩状、与周边组织粘连致密，Calot三角区解剖不清，在判断常规LC困难时，可先用电钩在胆囊底部切一小口，吸尽胆囊内胆汁，然后纵形扩大切口，取出胆囊内结石，放入收集袋中。从胆囊内壁观察并判断胆囊颈管的粗细、长短、走向及胆囊与肝脏及部分哈氏袋胆囊颈部的胆囊前壁和侧壁，放入收集袋中，保留近肝面及近右肝管和肝总管的胆囊后壁。傍靠胆囊颈管内壁，从Calot三角区寻找“薄弱点”，钝性分离出胆囊颈管，予以缝扎、套扎或上两道钛夹。如果分离有困难时，可继续向下切开胆囊颈的前壁，显露出胆囊管，用可吸收线缝扎；或者将胆囊颈部内侧粘膜层环形钝性分离至胆囊管开口，判断胆囊管畅通无残留结石后，用1号丝线8字缝合关闭黏膜层，再用可吸收线缝扎胆囊颈管部的浆肌层；也可对胆囊管施行叠瓦状上钛夹后加可吸收线缝扎，具体处理方法要根据实际情况来决定。用电灼处理残留的胆囊黏膜。所有病例均于小网膜孔处放置引流管。

2 结 果

所有病例均手术成功。手术时间为35~130min，平均（64±12.5）min；腹腔引流量 50~460mL，平均（220±50.5）mL，分别于术后第2~5天拔管；术后胆漏2例，均经保守治疗治愈，分别于5、10d拔管；住院天数3~12d，平均（4.1±1.5）d；出院1个月后均来院复诊，无异常发现。

3 讨 论

3.1 LSC的可行性

LC因其创伤小痛苦少而被广大外科医师和需要进行手术治疗的胆囊结石患者逐渐接受。然而，临床上LC术中常因胆囊粘连、解剖不清、术中出血、胆管损伤等原因而被迫中转进腹行MC或OC，这一问题一直困扰着腹腔镜手术医师。LSC成为解决该问题的一种切实可行的途径。手术先切开胆囊，通过胆囊内壁来观察判断胆囊包括胆囊管与周边组织的关系，解剖显得清晰，手术可以避免胆囊与胆囊床及Calot三角区的肝管过多分离而引起的胆囊床“迷走胆管”渗漏、搏动性出血和肝胆管损伤。残留的胆囊就像补丁一样绝妙地贴在胆囊及Calot三角区的右肝管、肝总管的上面，成为天然的保护屏障。在处理胆囊管时可有的放矢，可以通过胆囊内壁来判断胆囊的长短、粗细、走向及胆囊管内是否存有细小结石等。我们的研究表明，LSC作为的一种LC补充手段，可避免或减少术中术后的出血和医源性肝胆管损伤等并发症的发生，降低了中转进腹的发生率，通过LSC既解除了病灶，又节省了手术时间，并且达到了微创的目的。

3.2 手术适应证

通过临床研究和临床实践，我们可以将LSC的适应证归纳为：①急性胆囊炎时，胆囊炎呈重型或坏疽型，结石嵌顿于胆囊颈管部，胆囊管变短，术中见胆囊张力高，因囊壁厚且水肿明显或者容易破碎而致抓持困难；②胆囊性萎缩，囊壁偏硬且厚＞0.5cm，术中发现与周围组织粘连致密，估计分离费时并易引起出血或其他副损伤；③无论是急性或慢性胆囊炎症，Calot三角区水肿肥厚或胼胝样粘连，解剖极为困难；④胆囊凹陷于肝内，胆囊壁解剖层次结构不清过多剥离或能导致渗血不止；⑤特殊体质患者如高龄患者不宜手术时间过长。

3.3 并发症的预防

最多见的并发症是出血或肝胆管副损伤，可发生在术中或术后。其发生率与患者胆囊的局部解剖有关，更与手术损伤者的经验和技术熟练程度有关。首先要做好手术难度的预测。术前应充分了解病史、发病情况及全身状况，重视患者的体格检查和B超等辅助检查，对于病程长、发作频繁、发病急、疼痛剧烈并且经保守治疗不能缓解、B超提示胆囊壁厚＞0.5cm的患者要予以高度重视。腹腔镜进入腹腔后，应先探查整个腹腔的情况，了解胆囊粘连与毗邻脏器的关系，特别是胆囊颈部及Calot三角部位的情况；手术结束前予以反复冲洗，观察创面有无出血和胆囊颈部有无胆汁渗漏，常规于小网膜孔处放置腹腔引流管；应做好可能因LC手术困难而改作胆囊大部分切除或进腹中转的心理准备。

4 结 论

常规术中出现困难时，无论是中转剖腹施行MC或OC，还是进行LSC，都是手术治疗胆结石的延续，一味强求常规的LC，只会提高付损伤的发生率。LSC在复杂困难的LC术中是一种切实可行的有效途径，避免了中转剖腹，满足了广大患者手术微创的需求。当然，熟练掌握腹腔镜下“牵、拔、拉、压、旋、挡等分离技术和缝合、打造的技巧才能确保的成功。