王洪然

指迷茯苓丸，又称茯苓丸，出自《全生指迷方》，由姜制半夏二两、茯苓一两、枳壳五钱、风化硝二钱半组成。原书谓：前药共为细末，姜汁糊丸，如梧桐子大，每服30丸，食后姜汤送下。主治中脘停痰，臂痛难举，或肩背酸痛，脉沉细，及产后作喘、四肢浮肿[1]。

该方自《全生指迷方》记载以来，后世或称为“茯苓丸”，或称“指迷茯苓丸”，历代医家广为采用。如清•程国彭在《医学心悟》中说“肩背痛，古人主以茯苓丸，谓痰饮为患也……痰饮随风走入经络而肩背肿痛……治无不效”。清•汪昂《医方集解》说“此足太阴、阳明药也，半夏燥湿，茯苓渗水，枳壳行气，风化硝软坚 （去坚痰），生姜制半夏之毒而除痰，使痰气通则臂痛自止矣”。又说“喻嘉言曰：痰药虽多，此方甚效，流入四肢，令人肩臂酸痛，两手疲软，误以为风，则非其治”。谢观在《中国医学大辞典》茯苓丸条目第二项中，详细叙述了其功用、药物组成、制法、用法等。指出：“治中脘留伏痰饮，脾气虚弱，痰邪相搏以致手臂牵掣，或不能举物，筋脉挛急而痛，或四肢不能移转。”又说：“上焦气不清肃，不能输布津液，留于胸中阳盛则煎灼成痰，阴盛则凝蓄为饮故治痰者以清火为主，实者利之，虚者化之，治饮者以燥湿为主，实者逐之，虚者温之，阳气不盛，痰饮兼作，则此方最宜[2]。”可见后世对该方治疗痰湿为病的影响和后世对该方的推崇。

1 临床应用

本方具有燥湿导痰、行气散结之功，方中小半夏汤燥湿浊而祛痰涎，配枳壳调畅气机，气行则痰湿亦行，又以茯苓渗运水湿，导水湿从前阴而去，风化硝软坚涤痰，导痰浊从大便而出。

临床用以治疗痰气凝结之顽症痼疾，屡试屡验，举例如下。

1.1 治疗痹症

余某某，双手多个小关节肿痛，经多方医治不能止痛，且日益加重。现证：消瘦、手臂及大腿肌肉萎缩，左手第二、四掌指关节、第三指近节指间关节、右手第二掌指关节第四指近节指间关节肿胀、疼痛、压痛、僵硬感，双手第二掌指关节均半脱位、尺偏畸形，主动及被动活动均受限且疼痛。情绪低落、头晕目眩、肢体困重、脘闷纳呆、口淡，舌质淡，苔薄腻、脉细滑。实验室检查：类风湿因子（+），血沉86mm/h，X线摄片示双手第二掌指关节面软骨破坏。中医诊断：痛痹，辨证：痰湿内阻、气血亏虚、筋脉失养。治则：温化痰湿，兼补气血，方用指迷茯苓丸加减。服上方两月，诸证基本消失，继以原方为丸，服半年，以巩固疗效[3]。4年后随访未复发。

1.2 治疗麻木

张某某，左侧肢体麻木间断发作3年，加重半年，现呈持续性，伴左手握物无力及左下肢酸软，行步不稳，反应迟钝，记忆力明显下降，偶出现左侧头皮、颜面麻木，口中黏腻，时吐痰涎，胸部痞闷，纳食睡眠尚可，二便正常，舌质黯有少量瘀斑，苔黄腻，脉沉滑。证属气虚风痰血瘀阻遏经络，营卫不行。治以益气祛风、化痰通络。方用指迷茯苓丸加减。服方月余，左侧肢体麻木明显减轻，再服1个月，左手能自如活动，握物有力，左下肢行步平稳。左侧头皮、颜面麻木及口中黏腻、时吐痰涎、胸脱痞闷等症状消失出院。

1.3 治疗皮肤病

遇疑难之皮肤疾患，辨证属湿痰壅滞，脾运失健者，辄取本方，随证加减，收效明显。

患者唐某某，皮肤出现红斑，丘疹，皮屑，反复发作已3年。后不断增多，瘙痒，搔抓后层层银自色鳞屑，冬重夏轻。近年皮疹发作频繁，四季皆然。已用乙双吗咐、恩肤霜等药调治，皮疹不再出现，但药后白细胞数降至2×103/L。停药后，皮疹较前更为加重。检查：头皮、胸背、四肢伸侧呈硬币状红斑，大小不一，上布银白色鳞屑，薄膜及点状出血皆为阳性。舌苔薄腻，脉细滑。诊断：银屑病。辨证属脾虚失运，阴液不足，湿痰内阻，肌肤失于滋润。处以指迷茯苓丸加减。 服10剂后，痛痒明显减轻，新皮疹不再出现，旧皮疹颜色由红转为淡白色。宗原法继进15剂后，疹消病愈。

1.4 治疗顽固性癌痛、肺部感染、肺部包块等

治疗顽固性癌痛、肺部耐药菌感染、肺部包块等证，凡属痰气凝结者，用之皆有良效。

2 临床应用体会

指迷茯苓丸是治疗顽痰痼疾的好方。不论何疾，凡痰气凝结者，用之皆有良效[4]。在临床应用时应当注意以下几点：①药量：原方药物用量十分讲究，风化硝、枳壳、茯苓、半夏分别以2倍数递增。常用药量为：风化硝8g （冲服）、枳壳15g、茯苓30g、姜制半夏60g、生姜10g，1剂/d。②毒副作用：半夏有毒，且用量是常规剂量的数倍，故应谨慎使用。应用炮制良好的姜制半夏，在处方上必须注明“先煎至不麻口为度”，并向患者交代清楚，年老体弱者应从小剂量开始，逐渐加量。如是用之，可不见毒性反应；再则，本方偏于温燥，阴虚有热者不宜，或加减用之。③风化硝之份量应视正气之强弱、大便之溏结而定，一般以日解稀软便1～2次为佳。④本方纯属祛邪之剂，且无明显寒热偏颇，故临床应用时可随证加减，如气虚加参、术；阴虚加麦、地；久服而津伤化燥者加玉竹、沙参；阳虚加鹿角片；寒者加姜、桂；热者加芩、栀；气滞甚者加厚朴、木香；兼瘀者，轻则加桃、红，重则加三棱、莪术。⑤本方所治之病多属痼疾顽症，非一朝一夕能收功，故只要辨证准确，应坚持服用，直至病愈。

当代的文献介绍该方的不多，以致其作用未被广泛认识，实为可惜。本文粗略介绍，供同道指正。

[1]王贶.全生指迷方[M].北京:人民卫生出版社,1986.

[2]谢观.中国医学大辞典[M].上海:商务印书馆,1958:2324.

[3]胡益利.指迷茯苓丸治疗痹症的体会[J].光明中医,2006,21(9):39-40.

[4]温秉强. 黄芪寄生汤合指迷茯苓丸治疗肩周炎45例[J].现代中西医结合杂志,2007,16(27):3961.