李绍波

(吉林省桦甸市人民医院骨科 吉林桦甸 132400)

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组56例中男性52例,女性4例,年龄20～54岁,平均年龄34.6岁。骨折类行,横行骨折17例,斜行骨折24例,粉碎性骨折15例。骨折部位:中1/3段骨折23例,中外1/3段骨折29例,内1/3段4例。损伤原因:车祸伤41例,摔伤12例,重物压伤3例。合并肋骨骨折3例,肩锁关节全脱位2例。伤后至入院时间1h～7d。

1.2 临床表现

骨折后局部肿胀、压痛、畸形、伤肩下垂,并向前内倾斜,有时可触及骨断端;合并肩锁关节全脱位者,伤侧肩锁关节明显高于对侧,肩锁关节处可触及一凹陷。X光片检查显示骨折的类型及程度。

1.3 治疗方法

臂丛或臂丛加颈丛神经阻滞麻醉后,患者取仰卧位,患肩垫高,以骨折为中心,沿锁骨前上方做长约5～10cm的手术切口,逐层切开皮肤,显露骨折端,清除积血及断端间软组织,有限剥离部分骨膜后复位,断端选用6～8孔钢板,塑形贴合紧密后分别钻孔、测深,拧入螺丝钉。粉碎性骨折的病人加用钢丝或丝线捆扎2～3道。

1.4 治疗效果

单纯性钢板固定37例,钢板加钢丝或丝线固定19例,住院3～31d,平均住院12.5d,6～8个月后取出内固定物。骨折解剖复位,病人无血管、神经、胸膜损伤,未发生切口感染。功能恢复满意率达99%以上。

2 讨论

2.1 解剖概要

锁骨为上肢带骨,横置于胸壁前上方外侧,支撑于胸骨与肩峰之间,使肩部组织离开胸壁,有参与上肢的活动、保护臂丛神经和锁骨下血管的作用。锁骨有两个生理弯曲,内2/3侧凸向前,外1/3凸向后,略似“S”形,中外1/3交接处为骨折的好发部位。

2.2 锁骨骨折治疗观念的转变及手术适应症的选择

传统治疗锁骨骨折以手法整复,“8”字绷带固定或克氏针内固定治疗为主。绷带固定期间要挺胸、叉腰,睡卧时肩背部垫竖枕,时间约4～5周,病人多无法耐受。存在着骨折不易固定、畸形愈合、延迟愈合等并发症。许多病人愈合存有骨折部位缩短或延长,肌力减退或肩下垂,患肢外展或上举受限;克氏针固定者针常折弯或脱出,脱出部位的皮肤常形成窦道,患者需经常的换药处置。由于人们对骨折复位质量的要求的提高,对锁骨骨折的手术适应证有所放宽:(1)骨折部位明显；(2)开放性骨折:(3)合并有神经,血管损伤;(4)不稳定骨折;(5)多段或粉碎骨折(6)全身多发性损伤。

2.3 手术注意事项

锁骨骨折在行钢板内固定治疗时应注意如下几点:(1)术前检查有无锁骨下神经、血管损伤,备长短钢板各1块,不盲目手术。(2)切口不宜过长,一般5～10cm即可,显露骨折端尽量少剥离骨膜,剥离锁骨下方骨膜时注意勿过深,以免损伤锁骨下方血管、神经。(3)粉碎性骨折病人的骨碎片应尽量保留血供,少剥离骨膜,尽可能用丝线或钢丝捆扎。(4)钻孔时勿损伤锁骨下神经、血管 ,螺钉以超过对侧皮质2个螺纹为宜,钢板置于锁骨上方,加压钢板至少6～8孔,以保证固定效果。(5)锁骨外1/3段骨折合并肩锁关节脱位者,用锁骨钩钢板固定,同时修复断裂的喙锁韧带。(6)术后常规放置胶管引流,并用三角巾或颈腕吊带固定。

2.4 术后管理及内固定时间

术后常规抗生素治疗5～7d,术后1～2d拔出引流,10～12d拆线。术后第2天即开始指导患者解除三角巾或吊带进行肩关节无痛性前屈、后伸、外展等功能锻炼。术后定期复查X光片,钢板螺钉固定时间6～8个月为宜。

总之,对锁骨骨折的治疗应具体分析:婴幼儿及儿童锁骨骨折,即使有明显移位,成角畸形也不必手术治疗,因儿童塑形能力很强,一定的畸形在生长发育中能自行矫正;成人锁骨骨折掌握好适应证,对锁骨骨折并发畸形愈合的人,如未引起明显的血管、神经压迫症状无疼痛者可不用手术治疗,不愈合或再折的病人最好切开复位,钢板内固定加自体髂骨植骨,术中操作仔细、并修整骨痂,勿损伤血管、神经,植骨条不要放于锁骨后方,以免日后骨痂刺激、压迫锁骨下血管、神经。锁骨骨折钢板内固定治疗,因利用了AO微创技术理论,有限剥离骨骼置钢板侧的骨膜,对骨断端血液循环破坏少,骨断端进一步坏死吸收少,断端血运重建快,有利骨骼断端的修复;加压钢板良好的对抗强度及钢板螺钉和骨骼偶合的稳定性,为早期主动无痛的功能锻炼创造了条件,功能锻炼相对加速了伤处的血液循环,为骨折的顺利愈合创造了条件,有利于伤肢功能恢复。因此术者术中仔细操作,术后正确的功能锻炼,常收到较好的治疗效果。

[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].北京:人民卫生出版社，2008.

[2]王学谦,张铁良.实用骨科手术学[M].天津:科学技术出版社，2006.

[3]M.E.MuLLer著,荣国威译.骨科内固定[M].北京:人民卫生出版社,1988:2.

[4]全国高等医药院校教材外科学.