宋 成 赵作勤 王 慧 徐继梅 邵东方 陈 燕

(枣庄矿业集团中心医院口腔科，山东 枣庄 277011)

瘢痕疙瘩是皮肤伤口或不明原因所致皮损病理性愈合后形成的异样瘢痕组织，它表现为隆出正常皮肤的形状不规则、红色或粉红色、质硬、增厚、肥大的良性肿块。因其具有持续而强大的增生能力，治疗难，易复发，在临床上备受重视。其发病机制不明确，目前尽管治疗方法较多，但临床尚没有一种疗效可靠且安全的方法[1-4]。本研究采用局部注射倍他米松联合平阳霉素及氟尿嘧啶混合液治疗瘢痕疙瘩，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 260例患者均为2008年4月至2009年4月到我科就诊的瘢痕疙瘩患者，随机分为两组。治疗组130例，其中男性60例，女性70例，年龄12～70岁，中位年龄32岁；病程1个月到23年，平均5年。对照组130例中，男性75例，女性55例，年龄10～68岁，中位年龄30岁，病程1个月到21年，平均6.6年。两组在年龄、病程和皮损分布上相近，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 依照《现代皮肤病学基础》中瘢痕疙瘩诊断标准[2]。

1.3 排除标准 排除精神病、活动性消化性溃疡、肾上腺皮质功能亢进、抗菌药物尚不能控制的感染、骨质疏松、严重的高血压、中度以上的糖尿病、妊娠初期与哺乳期、骨折与创伤修复期、角膜溃疡患者[6]。所有患者两周内均未接受过局部或系统糖皮质激素治疗，无肝肾功能障碍及全身真菌感染、无糖皮质激素治疗禁忌症。

1.4 皮损分布 面及耳部16例，胸前区160例，肩背部50例，上臂26例，腹部8例。病因：手术或外伤引起者112例，烧烫伤引起27例，痤疮感染引起106例，不明原因者15例。其中67例曾行手术、冷冻、激光等治疗，疗效不佳，全部病例不伴有皮下组织、肌肉、骨骼等粘连或缺损，无功能障碍。

1.5 治疗方法

1.5.1 注射方法 治疗组采用复方倍他米松注射液(上海先灵葆雅制药有限公司分装)1 ml，平阳霉素8 mg，利用2%盐酸利多卡因注射液稀释成5 ml，氟尿嘧啶注射液10 ml(0.25)，按1︰1的比例抽取到1 ml注射器内，在瘢痕边缘针头与皮肤平行方向进针刺入瘢痕内，边推注边进针，呈放射状穿刺，推注宜慢以减轻疼痛，待瘢痕疙瘩变成苍白肿胀即可。对照组采用曲安奈德原液和2%的盐酸利多卡因按1︰1的比例抽取。注射方法同上。

1.5.2 注射疗程 治疗组每月注射1次为一个疗程；对照组每周注射1次，4次为一个疗程；均治疗4个疗程。所有患者每月复诊1次，复诊时观察注射部位皮损的变化，并观察记录注射部位有无不良反应(红、肿、痛、痒、烧灼感和萎缩等)，有无全身不良反应(包括发热、头痛、乏力等)；第5个月观察治疗结果，总结疗效；随访1年。

1.5.3 注意事项 ①尽量减少进针点并控制注药深度，针眼部位用无菌纱布压迫止血；②注射药物时用力要缓慢，以免注射压力过大而加重疼痛；③注射药物剂量限皮损大小而定，切勿注入太多药物或注射太浅而引起局部组织坏死，也不要注入瘢痕组织下的正常组织内；④皮损大或数目多者分次进行；⑤严格按照无菌操作，防止局部感染。

1.5.4 疗效评定标准[2-3]治愈：瘢痕组织萎缩吸收面积大于90%，瘢痕疙瘩痛痒消失，瘢痕完全软化、变平、消退、触之柔软，无硬结，完成治疗后12月无明显复发。显效：瘢痕组织萎缩吸收面积大于70%，质地变软，色泽接近正常，痛痒等症状消失或显著减轻，随访12个月无明显变化。好转：瘢痕组织萎缩吸收面积大于50%，仍有部分硬结，偶有瘙痒。无效：瘢痕组织萎缩吸收面积小于30%，痛痒感、色泽、症状与体征有所减轻或变化甚微，或曾达到治疗显效标准，但是治疗结束后12个月又复发或部分复发。

1.6 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件包对数据进行卡方检验，P值取双侧。

2 结 果

2.1 两组疗效 治疗组与对照组有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组治愈率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组的治愈率及有效率均优于对照组。见表1。

表1 两种药物局部注射治疗瘢痕疙瘩的临床疗效比较

注：与对照组比较，﹡P<0.05。

2.2 不良反应 随访1年，对照组部分病例出现皮肤萎缩、色素沉着、色素减退、毛细血管扩张等，但上述不良反应在停药后大部分可恢复正常。治疗组未见不良反应；对照组8例出现皮肤萎缩、3例出现丘疹型毛囊炎、但不影响局部毛发生长，也未影响治疗，停止治疗后逐渐恢复。

3 讨 论

皮肤瘢痕是皮肤损伤达到一定程度后组织修复的必然结果，是在修复过程中受多种因素影响的一种过度愈合反应，造成了伤口局部成纤维细胞的过度增生和胶原的过度分泌。瘢痕疙瘩分为原发型和继发型瘢痕疙瘩。原发型瘢痕疙瘩多数在胸前或肩背部，初起红色丘疹伴瘙痒感，逐渐由小变大，由软变硬，有圆形、条索型、蝴蝶型等。继发型瘢痕疙瘩(增生型瘢痕疙瘩)多因烧伤、烫伤、手术、创伤、痤疮感染水肿、异物刺激等因素损伤真皮而引起皮下组织过度增生，部分有明显向外延伸的毛细血管。其形成过程包括损伤及炎性反应、细胞外基质堆积、胶原过度沉积及瘢痕的改造3个基本过程。其发病机制还不完全清楚，可能与瘢痕体质、体内的雌激素水平高及其他一些外因如外科手术、蚊虫叮咬、预防接种、打耳孔、纹眉、针刺伤等有关[4-6]。

由于其发病机制不明确，所以目前临床上尚没有一种疗效可靠且安全的治疗方法，但胶原的过度分泌、沉积形成瘢痕给我们提供了临床治疗的依据。近年来多种方法(外科手术治疗、注射治疗、硅凝胶片治疗、压力治疗、放射治疗、激光治疗、冷冻治疗、局部或系统药物治疗)的综合应用使得瘢痕疙瘩的疗效有所提高，但机械性刺激后瘢痕组织会发生过度增生，因此手术切除和物理治疗可重新形成更大的瘢痕，且瘢痕疙瘩单纯手术切除后的复发率为45%～100%，故应把瘢痕疙瘩视为单纯切除术的相对禁忌症。而放射线对人体危害较大，即使较小剂量的照射也会引起机体细胞变异。相对而言，皮损内注射糖皮质激素是治疗瘢痕疙瘩有效、安全、易行的方法，适用于较局限的皮损[1-2]。

复方倍他米松注射液是一种复方制剂，其组成成份为二丙酸倍他米松(5 mg/ml)和倍他米松磷酸钠(2 mg/ml)，是一种作用较强的类固醇激素，倍他米松具有高度的糖皮质类活性和轻微的盐皮质类活性，可引起各种明显代谢反应，并改变机体对各种不同刺激的免疫反应。其药理作用为：①通过抑制前胶原基因的表达从而抑制胶原蛋白的合成，减少胶原酶的抑制剂，增加胶原降解，从而使得胶原量减少，使瘢痕成熟率降低，同时还能减少透明质酸的含量，从而软化瘢痕。②抑制成纤维细胞的生长，使瘢痕变软萎缩从而达到治疗的目的。注射后吸收完全，其中倍他米松磷酸钠为速溶性，注射后1 h即可奏效；二丙酸倍他米松为微溶性，其疗效可维持3～4周，成为一个供缓慢吸收的储库，从而长时间控制症状[7]。

平阳霉素是由平阳链霉菌产生的博莱霉素类抗肿瘤抗生素，能抑制细胞DNA合成和切断DNA链，影响细胞代谢功能。氟尿嘧啶是一种抗代谢的免疫抑制剂，使DNA和RNA合成受阻，从而抑制成纤维细胞的生长增殖[8]。三者联用其疗效明显高于对照组，并且可以减少药物的剂量，减少毒副作用。该方法见效快、痛苦小、操作易于掌握，每月给药一次，患者易于接受，便于随访。注射治疗要注意以下几点：①对面积大的瘢痕疙瘩应尽量减少进针点，每次进针范围以3cm2为佳，防止感染。②药物一定要注射到瘢痕组织内，不要太深，否则会造成皮下组织萎缩，也不要太浅，以免造成组织坏死。③控制好氟尿嘧啶及平阳霉素的剂量，以免干性坏疽的发生。④多发性瘢痕疙瘩应控制总量，可考虑分次给药。⑤一旦确诊，越早治疗效果越好。

[1] 王焱,张国成.瘢痕疙瘩的临床治疗进展[J].国外医学皮肤性病学分册,2005,31(2):75-77.

[2] 张学军,刘维达,何春涤.现代皮肤病学基础[M].北京：人民卫生出版社,2001.

[3] Cheng W,Saing H,Zhou H,et al.Ultra sound assessment of scald scars in Asian children receiving pressur garmenttherapy[J].J Pediatr Surg,2001,36(3):466-469.

[4] 贺肖洁,韩春茂,马奇.瘢痕疙瘩发病的研究进展[J].中华烧伤杂志，2002,18(1):56-59.

[5] 罗汉超，陈德宇.实用皮肤性病学手册[M].成都：四川科学技术出版社，1999.

[6] 许金华,卢玉洁.瘢痕疙瘩的门诊治疗[J].河北医学，2005,11(6):565-567.

[7] 芮耀诚.现代药物学[M].北京：人民军医出版社，1999.

[8] 肖满兰,树叶,谢石付.曲安奈德、5-氟尿嘧啶联合局部治疗瘢痕疙瘩疗效观察[J].中国皮肤性病学杂志，2003,17(5):323-324.