孙 梅 于青云 潘英芬 鹿 麓

(泰安市妇幼保健院眼科，山东 泰安 271000)

先天性泪道阻塞(congenital nasolacrimal duct obstruction， CNLDO)可以发生在泪点、泪小管、泪囊与鼻泪管连接部及鼻泪管下口，是一种常见的先天异常，约占新生儿的5%～6%[1-2]。临床表现为溢泪和黏液脓性分泌物。因病原微生物得以在泪囊中积蓄和繁殖，对于新生儿常导致新生儿泪囊炎，患儿还可出现结膜炎，经常溢泪导致眼睑湿疹，对患儿的眼球构成潜在的威胁。常用的治疗方法有泪囊按摩、滴眼药、泪道冲洗、泪道探通等。泪道冲洗和探通后再冲洗是治疗新生儿泪囊炎快捷而有效的手段。传统的泪道冲洗法，用传统的泪道冲洗针头，患儿取仰卧位冲洗，患儿因哭闹、头部扭动、针头不易固定，易发生泪小点撕裂或形成假道。新生儿吞咽动作与呼吸运动不协调，易导致冲洗液误吸引发吸入性肺炎及窒息的可能。如何让这些患儿能够得到早期、安全、经济、有效的治疗，是近年来摆在我们面前亟待解决的一个实际问题。2005年以来，我们经过了反复、多次的临床研究和实验，设计了新型泪道冲洗器，该冲洗器已于2009年6月24日获得国家实用新型专利证书(专利号：ZL 200820024978.1) 。应用新型泪道冲洗器应用于临床，对冲洗、探通手术的治疗时机，提高治愈率，减少并发症等问题进行了探讨。

1 材料与方法

1.1 材料与制作

材料：4 1/2～5 1/2一次性使用静脉输液针。制作：先将输液针头磨成圆滑钝状，再将前端向针柄对侧反折成夹角约100度的钝角(反折部分约为6毫米)，如图1。

图1 新型泪道冲洗器

1.2 使用方法

取10毫升无菌注射器，内加地塞米松、妥布霉素滴眼液、糜蛋白酶、生理盐水混合冲洗液，与改造过的输液针软管末端连接。 取盐酸奥布卡因滴眼液，行患眼泪小点表面麻醉。患儿取仰卧位，身下横铺一长方形布巾，双上肢掌心向内分别贴于躯干两侧、用布巾包裹；由两助手分别固定头部和躯干。操作者扩张泪小点，一手轻分患儿下眼睑、暴露泪小点，一手持针柄将针头垂直进入泪小点1～2毫米、接转水平位沿泪小管进约3毫米，然后向内、上方向转约10度并行针至弯折处，使针头部位抵达泪总管，取医用胶布固定针柄于上眼睑皮肤；5个月以上患儿取坐位低头，4个月以内患儿可抱起将身体翻转呈俯卧位，一手轻托下额，头侧略高、脚侧略低；药液加压、注入泪道、冲出泪囊内分泌物；可见液体从患儿鼻腔内流出的，即可认为泪道冲洗通畅、完成治疗；如液体自泪小点返流，鼻腔内未见流出，说明治疗未达到效果，应即行泪道探通，完成探通后再次加压冲洗(冲洗同时如用食指沿鼻泪管自上向下适度轻推，可提高泪囊分泌物的排出效果)，确定治疗效果。

我们选择应用新型泪道冲洗器对2005～2009年1000例(1056眼)先天性鼻泪管阻塞患儿行泪道冲洗，一次冲洗不通即行泪道探通后加压冲洗作为改良组。搜集我院2005年以前加上部分外院的资料，应用传统泪道冲洗针治疗300例(320眼)此类患儿作为对照组。分别观察记录这两种方法一次冲洗、一次探通后再冲洗成功率，总治愈率，并发症。并在改良组记录了该病的男女构成比，不同分娩方式的构成比。

1.3 统计学处理

应用SPSS13.0统计分析软件处理数据， 计数资料用相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 评价标准

无溢泪，无分泌物且泪道冲洗通畅为治愈。治愈患者随访3月～3年，未见复发。

2.2 传统泪道冲洗与新型泪道冲洗治疗婴幼儿先天性泪道阻塞比较

新型泪道冲洗器治疗婴幼儿先天性泪道阻塞一次冲洗成功率明显提高。以往对小于1月龄婴幼儿采取保守治疗，采用新型泪道冲洗器后一次性治愈率达到38.6%，对2～5月龄的婴幼儿传统方法一次治愈率只有6.7%，而新型冲洗器达到33.3%，差异有明显统计学意义。6～12月龄传统方法一次治愈率为8.4%,新型冲洗器为17.7%,差异有统计学意义。13～24月龄传统方法一次治愈率为5.0%，新型冲洗器为10.3%，差异无统计学意义。>25月龄传统方法一次治愈率为2.9%，新型冲洗器为7.4%，差异无统计学意义。见表1。

2.3 传统泪道探通加冲洗与改良泪道探通加冲洗治疗婴幼儿先天性泪道阻塞疗效比较

小于1月龄的婴幼儿，我们临床治疗120例，全部治愈。2～5月龄的婴幼儿传统方法一次治愈率只有86.2%，而新型冲洗器达到99.7%，差异有明显统计学意义。6～12月龄传统方法一次治愈率72.4%,新型冲洗器为98.1%,差异有明显统计学意义。13～24月龄传统方法一次治愈率71.1%，新型冲洗器为90.3%，差异有统计学意义。>25月龄传统方法一次治愈率55.6%，新型冲洗器为77.5%，差异无统计学意义。见表2。

表1 传统泪道冲洗与改良泪道冲洗治疗婴幼儿先天性泪道阻塞疗效比较

表2 传统泪道探通加冲洗与改良泪道探通加冲洗治疗婴幼儿先天性泪道阻塞疗效比较

2.4 两种方法治疗效果比较

综合改良方法治疗婴幼儿先天性泪道阻塞1056例，一次性治愈率为98.1%(1036/1056)；传统方法治疗320例，一次性治愈率为79%(253/320)。综合改良方法治疗效果明显优于传统方法(χ2= 150.37，P=0.000)。

2.5 新生儿泪道阻塞患儿在性别构成及不同分娩方式构成比较

男性新生儿发病率为56.3%(594/1056)，女性新生儿发病率为43.7%(462/1056)，两组比较差异有统计学意义(χ2= 16.6，P=0.000)。剖宫产的发病率(68%，718/1056)大于自然分娩的新生儿(32%，338/1056)，两组比较差异有统计学意义(χ2= 136.72，P=0.000)。

2.6 传统与新型冲洗探通治疗婴幼儿先天性泪道阻塞并发症比较

传统组泪小点撕裂12例(3.75%)，眼睑水肿36例(11.25%)，咳呛窒息27例(8.44%)，角膜划伤3例(0.94%)。改良组除2例眼睑水肿，其余无并发症发生。

3 讨 论

目前治疗婴幼儿先天性泪道阻塞的方法很多，包括常规保守疗法(按摩和局部滴抗生素)高压冲洗术、泪道探通术、硅管留置术、泪囊鼻腔吻合术、内窥镜的应用及近年来研究较多的球囊扩张术、激光治疗等。而加压冲洗和探通是多数学者推崇的一种创伤小、易操作并行之有效的方法[3]。但综合国内外资料对婴幼儿先天性泪道阻塞进行泪道冲洗或探通时机争论颇多，尤其是对年龄的选择争议较大。吴珠英[4]主张对<3个月的患儿多先采用泪囊按摩，滴眼药保守治疗。对>3个月的患儿在保守治疗无效的情况下行泪道冲洗或加压泪道冲洗，无效者再行泪道探通术。首都儿科研究所对1044例先天性泪囊炎患儿进行年龄分组泪道探通术分析，认为泪道探通术的适宜年龄应在2～6个月之间[5]。于刚等[6]将探通的最佳年龄定在2个月～4个月。杨新怀等[7]主张3个月～6个月。乔彤等[8]主张3个月～8个月为宜。但有报道认为一旦有脓性分泌物，即应采取加压冲洗或泪道探通治疗。这样能避免泪道组织炎性粘连的鼻泪管膜性组织纤维化增生。因为随着患儿年龄的增长，阻塞的残膜会越来越厚，伴随的炎症性瘢痕会使泪道出现广泛而显著的狭窄[5-6]。其主张早期先行泪道按摩、滴眼液等保守论者认为患儿年龄较小手术操作难度大，容易造成泪道的医源性损伤，同时患儿吞咽及呼吸运动不协调，易导致冲洗液误吸引发吸入性肺炎及窒息的可能[10]。我们通过大量查阅文献资料发现，对先天性泪道阻塞发生新生儿泪囊炎的治疗一般选择2个月以后，较大多数选择3个月以后甚至1周岁以后，施行泪道探通、加压冲洗术。

通过以上临床资料可以看出1岁以内改良组与传统组一次冲洗治愈率有显著性差异，随着年龄的增长治愈率逐渐下降，表明婴幼儿先天性泪道阻塞一旦确诊后早期治疗既能缩短病程，又提高一次治愈率。从表2可以看出2岁以内一次性探通加冲洗成功率达到97%，明显高于有作者报道的一次性治愈率85.6%[11]。尤其是对1月龄以内患儿治愈率达100%。表明应用新型泪道冲洗器加压冲洗或泪道探通后再冲洗治疗能明显提高一次治愈率，而且冲洗、探通的时机大大提前。而2岁以上的患儿无论用传统冲洗针还是新型冲洗器其治愈率明显下降，而且疗效比较没有统计学意义。再次表明早期治疗的重要性。我们认为一旦确诊为婴幼儿先天性泪道阻塞，应用新型泪道冲洗器即可采取加压冲洗或泪道探通后再冲洗治疗。最早年龄可以提前至出生后1周。

传统的泪道冲洗是在患儿仰卧位中进行，冲洗时只能通过观察液体是否返流或者患儿是否有吞咽动作来观察泪道是否通畅，难以用足够量的冲洗液冲洗泪道，难免会有泪道分泌物或碎屑的残留，影响探通冲洗效果致使病程延长。加之患儿哭闹、头部扭动、不配合吞咽，操作难度大、易发生泪小点撕裂或形成假道。特别是3个月以内婴儿，存在造成呛咳、窒息及吸入性肺炎等不良后果的较大可能。从表6可以看出传统冲洗并发症较多，致使患儿不能得到早期、安全、有效的治疗。

改良后的泪道冲洗器由于针柄易固定，不易脱出泪道，不会发生泪小点撕裂或假道形成，因而眼睑水肿的可能性大大降低。加压冲洗时改变原来的仰卧位为俯卧位或坐位冲洗，避免了咳呛或窒息发生的可能。同时患儿采取坐卧低头或俯卧低头位，一是便于观察泪道的畅通情况，二是便于加压冲洗，药液流速快，能够彻底清除泪道分泌物。该冲洗器还因有20厘米长的塑料延长管，患儿头部摆动时有缓冲作用，并可在针头留置状态下反复冲洗泪道，将分泌物冲洗干净。避免反复进针，刺激泪小管，并可减少重复探通泪道的次数，减轻了患儿的痛苦，提高了一次治愈率。

综上所述，经过临床治疗分析表明，我们研制的新型泪道冲洗器治疗婴幼儿先天性泪道阻塞具有取位合理、不受年龄限制、操作简便、安全性好、并发症少、治愈率高、缩短病程的优势，具有临床推广价值。

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