王延秀 田玉科 关善辉 李晓光

(1.华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉 430030;2.泰山医学院附属泰山医院，山东 泰安 271000)

原发性三叉神经痛是头面部最常见的慢性疼痛性疾病，现临床上难以完全治愈。多发于老年人，以反复发作的剧烈疼痛为特点，严重影响患者的生活质量。原发性三叉神经痛病因尚不明确，临床治疗方法很多，但都存在疼痛缓解时间短、复发率高的问题。近年来，我们应用具有长效抗炎效果的复方倍他米松行局部神经干注射治疗原发性三叉神经痛，取得了较好的治疗结果，报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

原发性三叉神经痛患者60例，临床检查和影像学检查已排除颅内及颌面部器质性病变，排除牙源性病变所致疼痛。男25例，女35例，男女比为1︰1.4。年龄34～86岁，平均61岁。病程2个月～23年，平均2.6年。左侧27例，右侧33例。疼痛区域所涉及神经为眶下神经15例，上颌神经9例，下颌神经7例，舌神经5例，下牙槽神经11例，颏神经9例，颊神经4例。

1.2 方法

60名患者随机分为A, B两组，每组30例。两组患者年龄、性别、发病部位比较均无明显差异。A组为新方法治疗组，采用复方倍他米松灭菌混悬注射液(每1 ml含二丙酸倍他米松5 mg和倍他米松磷酸钠2 mg)，每个注射点注入0.5 ml。B组为传统方法对照组，采用1 ml 2%利多卡因加1 ml维生素B12混合液，每个注射点注入2 ml。根据患者疼痛范围行相应神经支局部注射(注射点分别为眶下孔、圆孔、卵圆孔、下颌小舌下方、颏孔)。A组治疗为一次性。B组治疗每天注射1次，连续10天。

1.3 效果评价

治疗效果根据患者主观感觉疼痛缓解情况，分为疼痛消失、疼痛减轻和无效3级。疼痛消失和疼痛减轻者为治疗有效。感觉功能:用探针检查患侧三叉神经各分布区皮肤和粘膜的触觉和痛觉，并与健侧相比较。

分别于治疗后1周、2周、1个月、2个月、3个月复诊，检查治疗效果。以后每半年电话随访1次，随访时间3年，有复发者及时复诊，检查、记录复发情况。完全复发：治疗后症状完全缓解和好转的患者经过一段时间后，治疗区域又出现疼痛，与治疗前症状无减轻或加重。部分复发：治疗后症状完全缓解的患者经过一段时间后，治疗区域又出现疼痛，或好转的患者症状加重，但症状均轻于治疗前。

1.4 统计学分析

采用SPSS13.0软件行统计学分析。治疗后2周效果及3年内复发情况比较采用卡方检验，治疗后3年内平均复发时间比较采用t检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 近期疗效观察

A组注射治疗后1 h疼痛开始缓解，逐渐减轻，24～48 h疼痛完全消失。B组注射治疗后5 min，疼痛开始缓解，2～6 h后再次出现疼痛，与治疗前无明显改善;3～7天疼痛开始逐渐减轻，2周内达到稳定结果。治疗后2周两组疗效比较有显著差异(表1)。

表1 治疗后2周效果比较[例(%)]

注：两组间比较，*χ2=5.46，P<0.05。

2.2 远期疗效观察

治疗后3年内复发率A组明显少于B组(P<0.01，表2)。3年内平均复发时间A组为(23.43±3.34)月，B组为(12.26±2.27)月，两组比较差异有统计学意义(t=15.14,P<0.01)。

表2 治疗后3年内复发率比较[例(%)]

注：两组间比较，*χ2=10.00 ，P<0.01。

2.3 皮肤感觉

A组治疗前2名患者有相应眶下区域感觉迟钝，1例治疗后无明显变化，另1例治疗后改善，与健侧基本一致。B组有2名患者治疗前有感觉异常，1名为上唇感觉迟钝，治疗后有所改善，与健侧基本一致，1名为下唇麻木感，治疗后无变化。B组另有1名患者治疗前无感觉异常，治疗后3个月复查，患侧出现感觉迟钝。两组患者药物注射区域无红肿热痛等感染症状，无皮肤及皮下软组织萎缩，无口腔粘膜破溃及萎缩。

3 讨 论

原发性三叉神经痛治疗方法很多，主要有全身药物治疗、局部注射治疗、半月神经节温控射频热凝治疗及显微血管减压术(microvascular decompression,MVD)等手术治疗和中医中药治疗等。局部注射治疗所用药物众多，主要有局麻药物、神经营养药(维生素B12、弥可保),95%乙醇、25%硫酸镁、甘油、阿霉素、链霉素、异丙嗪等[1-4]，但都存在疼痛缓解时间短、复发率高的问题。近年来，显微血管减压术被认为是三叉神经痛最有效的治疗方法，治愈率可达70%[5-6]。但由于对外科设备和手术精确性要求很高，临床应用受到较大限制。全身药物治疗副作用大，长期服用对肝肾功能有一定损害。局部注射治疗副作用小、方法简单、经济快捷，是三叉神经痛患者的首选。

有关原发性三叉神经痛的发病机制一直没有定论，主要有中枢病变学说和周围病变学说。病理研究多数认为，在半月神经节及感觉根内有明显的病理性变化，电镜下可观察到神经节细胞消失、周围炎细胞浸润、髓鞘退变等病理改变[7]。正是基于这一理论，近年来，我们应用具有长效抗炎效果的复方倍他米松行神经干局部注射治疗原发性三叉神经痛。复方倍他米松成分为二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸钠，是一种可溶性倍他米松脂和微溶性倍他米松脂的复方制剂，具有高度的糖皮质激素类活性和轻微的盐皮质激素类活性，药效强大，在治疗对皮质激素奏效的疾病中发挥强力的抗炎、抗风湿、抗过敏及免疫抑制作用。糖皮质激素类药物具有抑制组织炎性反应，抑制炎症浸润，解除神经压迫和水肿粘连，改善局部血液循环及神经营养状态和功能状态，增加神经对致病因子的抵抗力等。研究表明，糖皮质激素具有阻滞C神经纤维的功能，阻断疼痛冲动传入相应神经节，减少神经源性多肽物质的释放。可溶性的倍他米松磷酸钠在注射后很快吸收而迅速起效，微溶性的二丙酸倍他米松注射后，形成一个供缓慢吸收的储库，半衰期为1个月，持续产生作用，从而长时间控制症状。临床上多用于关节炎滑膜腔注射、疤痕注射、抗过敏治疗，亦常用于缓解顽固的神经源性疼痛，如颈源性头痛、带状疱疹所致疼痛的治疗[8-11]。复方倍他米松治疗有效，考虑作用机制有以下几点:①减少神经周围组织炎症，消除神经组织水肿;②减少血管壁的通透性，抑制巨噬细胞、中性粒细胞对神经纤维组织的破坏。③抑制T细胞、B细胞的局部免疫反应，减少有害物质的产生，有利于神经纤维病变的恢复。④可能抑制神经递质中P物质等神经肽的释放。本组病例显示复方倍他米松局部注射治疗原发性三叉神经痛方法简单，起效快，注射治疗后1 h疼痛开始缓解，24～48 h疼痛完全消失;一次治疗维持较长时间，复发率低，无明显毒副作用。传统方法对照组利多卡因首先发挥止痛作用，维生素B12起效较慢，一疗程需多次注射，疗效维持时间短，复发率高。

复方倍他米松神经干注射临床应用中要注意以下问题：给药剂量的控制，本组患者一个注射点给药0.5 ml，一般一个点给药不宜超过1 ml，一次治疗总量不超过2 ml。给药注射部位、深度，应选择在肌肉下层，有骨性管腔者宜尽量利用，以提高局部药物浓度，既可最大程度发挥疗效，又可避免对周围结构的副作用，特别是皮肤及肌肉萎缩。本研究治疗组中未出现明显并发症。有报道[4]阿霉素神经干定点微量注射法治疗原发性三叉神经痛：局麻下手术解剖神经干，直视下将阿霉素注入神经干内，以此来提高治疗的精准性，降低药物的毒副反应，但同时增加了手术创伤和治疗成本。应用复方倍他米松局部注射治疗原发性三叉神经痛，临床上显示出良好的治疗效果，是一种安全有效、简便易行的治疗方法，特别适合于年老体弱患者。

[1] 冯保会,李世亭.原发性三叉神经痛治疗研究进展[J].中华神经外科疾病研究杂志,2009,9(3): 93-95.

[2] 李琦,马文斌.甘油注射治疗原发性三叉神经痛临床分析[J].医药论坛杂志，2009,30(11): 36-64,66.

[3] Wilkinson HA. Trigentinal nerve peripheral branch phenol/glycerol injections for ticdouloureux [J]. J Neurosurg, 1999, 90(5): 828-832.

[4] 司马蕾，路东升，樊碧发.经目明视下阿霉素治疗复发性三叉神经痛的临床观察[J].中国疼痛医学杂志,2004，10(2): 71-73.

[5] 郭京.三叉神经痛的治疗现状与展望[J].中国微侵袭神经外科杂志,2003, 8(10): 433-434.

[6] Revuelta-Gutierrez R, Lopez-Gonzalez MA, Soto-Hernandez JL.Surgical treatment of trigerninal neuralgia without vascular compression: 20 years of experience[J].Surg Neurol, 2006, 66(1):32-36.

[7] Anderson LC, Vakoula A, Veinote R. Inflammatory hypersensitivity in a rat model of trigeminal neuropathic pain[J]. Arch Oral Biol, 2003, 48(2): 161-169.

[8] Xie W, Liu X, Xuan H, et al. Effect of betamethasone on neuropathic pain and cerebral expression of NF-kappaB and cytokines[J]. Neurosci Lett, 2006, 393(2-3):255-259.

[9] 杨仁君.甲钴胺联合得宝松局部封闭治疗带状疤疹神经痛的疗效观察田[J].临床军医杂志，2006, 34(2): 188-189.

[10] 李钧,伍小敏.复方倍他米松神经阻滞治疗胸背部带状疱疹后神经痛的疗效[J].全科医学临床与教育, 2009,7(4): 31-33.

[11] 王威，王保国，刘延青,等.不同神经阻滞方法治疗颈源性头痛的疗效观察[J].中国康复医学杂志，2005, 20(8):585-588.