黄显实 卢耀振 农先胜

摘要: 目的:观察博来霉素联合白介素-2胸腔灌注与单用顺铂治疗恶性胸腔积液的有效 性和安全性。方法:56例恶性胸腔积液患者的治疗用博来霉素联合白介素-2(A组)30例,单 用顺 铂(B组)26例。用一次性中心静脉导管行胸腔置管和闭式引流胸液,A组胸腔给药:博来霉素 45~60 mg+白介素-2(IL-2)100万U+注射用生理盐水50ml胸腔内注射;B组胸腔给药:顺铂 6 0mg/m²+生理盐水50ml。结果:A组､B组治疗总有效率分别为88.67%和57.7%,差异有统计 学 意义(P<0.05)。A组发热及胸部不适发生率较B组高,B组胃肠道副反应高于A组,但 均无统 计学意义(P>0.05)。结论:胸腔闭式引流后灌注博来霉素联合白细胞介素-2治疗恶 性胸腔积液的疗效优于单用顺铂组,且毒副反应轻微。

关键词:博来霉素;白细胞介素-2;顺铂;恶性胸腔积液

中图分类号: R730.5 文献标识码: A 文章编号: 1008-2409(2009)05-0835-03

The application of bleomycin combined with Interleukin-2 in the treatment of ma lignant pleural effusion/HHANG Xian-shi,LU Yao-zhen,NONG Xian-sheng∥The Minzu Hospital of Guangxi, Nanning 530001, China

Abstract:Objective: To evaluate the efficacy and safety of bleomycin combinedwith Interleukin-2 and single cis-diaminodichroplatin for m alignant pleural e ff usion. Methods:56 individuals of m alignant pleural effusion were divided into t w o groups:bleomycin combined with Interleukin-2 group(A group)including 30 i n dividuals;single cis-diaminodichroplatin group(B group) including 26 indiv i duals.M alignant pleural effusions were excreted cleanly from indwelling chest tu be.A group was injected by thorax with 40~60mg of bleomycin and 1000000 unitsof Interleukin-2, B group was injected with 60~80mg cis-diaminodichroplatin.R es ults: The total efficiency of A group and B group were 88.67% and 57.7%, therewassignificant difference(P<0.05).The rate of fever and chest discomfort in Agro up was higher than B group, the rate of gastraintestinal reactivity of B groupwa s higher than A group,without significiant difference(P>0.05). Conclusion: Bleomyc in combined with Interleukin-2 were efficient and safety in the treatment of pa tients with mass m alignant pleural effusions.It deserves further applications.

Key words:bleomycin; Interleukin-2; cis-diaminodichroplatin; m aligna nt pleural effusions

恶性胸腔积液是恶性肿瘤胸膜转移或原发于胸膜的恶性肿瘤所致,为恶性肿瘤常见并发症之 一。据统计24%~50%的渗出性胸腔积液源于恶性病变,50%的癌症转移患者最终发生恶性胸腔 积液[1]。大量胸水会严重影响患者的呼吸､循环功能以及生存情况。经化学治疗 效果好的肿瘤类型,通过全身治疗即有可能控制胸腔积液,但多数病例不能达到满意的疗效 。 故长期以来,胸腔内局部给药为治疗胸腔积液的常见手段。我科对30例恶性胸腔积液的患者 采用中心静脉导管行腔内持续引流,并在胸腔内注入博来霉素 +白细胞介素-2(IL-2)治疗 ,取得了良好的疗效,现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2006年6月至2009年3月我科共收治晚期恶性胸腔积液患者56例,其中男27例,女 29例 ;年龄23~76岁,中位年龄53.5岁,均经病理学､细胞学､影像学检查证实为恶性肿瘤引起 的 恶性胸腔积液。所有患者KPS评分>60分,预计生存期>3个月,均无化疗禁忌证。治疗前,胸 腔 内未注射过其他抗肿瘤药物或生物制剂。血常规､肝肾功能､心脏功能基本正常,治疗前血 压≥90/60 mmHg,距上一化疗周期间隔4周以上。

1.2 恶性胸水诊断依据

①原发肿瘤均经病理证实;②胸腔积液中找到癌细胞;③胸水量的测定以胸片或B 超结果测定,大量胸水33例:膈肌影消失,胸水超过第4前肋(锁骨中线);中量胸水23例:膈肌 影消失,胸水位于第4前肋下。

1.3 分组

将73例病例分为两组:博来霉素联合白介素-2组(A组)30例,其中肺癌19例 ( 腺癌14例,鳞癌3例,小细胞未分癌1例,未定型1例),乳腺癌7例,食管癌3 例,胃癌1例; 顺铂单 药组(B 组)26例,其中肺癌15例(腺癌10例,鳞癌2例,小细胞未分癌2例,未定型1例),乳 腺癌7例,食管癌3例,胃癌1例。

1.4 治疗方法

用深静脉穿刺导管经皮穿刺胸腔内置管,连接引流袋引流胸水,胸水引流速度及引流量 < 150 ml/h,24 h不超过2 000 ml为宜,以防止发生复张性肺水肿及纵隔摆动。经数天排尽积 液,一般为2~5 d。X线证实积液基本引流完后,A组口服消炎痛25mg 0.5h后用博来霉素45~6 0 mg+白介素-2(IL-2)100万U+注射用生理盐水50ml胸腔内注射,再注入2%利多卡因10ml和 地 塞米松10mg;B组患者的胸腔内注入顺铂(DDP)60mg+生理盐水50ml。注药后以肝素生理盐水 封管,关闭引流管。术后每隔15min左右变换体位共3~4次,以便药物与胸腔均匀接触,封闭 导管48h,再放开引流,每周1次,3~6次为1个疗程,化疗前常规用格拉司琼3mg止吐,化疗 时常 规水化利尿。A组博来霉素总量为180~360mg,白介素-2(IL-2)600~1200万U。引流同时 注意,若患者出现低蛋白血症,静脉内应用适量白蛋白或血浆。

1.5 观察指标

胸腔内注射药物局部治疗前及治疗后1个月检查胸片､胸水B超,注射药物前 及注射药物后1周､2周及3周查血常规。观察患者有无发热､胸痛､恶心呕吐等副作用。

1.6 疗效评价标准

按WHO统一标准。完全缓解(CR):积液完全消失,症状完全缓解并持续4周;部分缓解(P R):积液显著减少≥50%,症状明显改善并持续4周;无效(NC):积液减少未能达到上述标准 或积液减少后短期内又增加。以CR+PR计算有效率(RR)。毒性反应按WHO抗癌药物毒性分 级标准分0~4级。缓解期按胸腔积液复发时间计算,生存期以腔内注射首日至患者死亡或末 次随访日止。

1.7 统计学分析

采用χ²检验,以P<0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 近期疗效

两组患者胸水均有不同程度的缓解,其中A 组总有效率为88.67%,明显高 于B组的57.7%(P<0.05),见表1。

2.2 两组生活质量改善情况

治疗后观察组健康状况明显改善,Karnofsky评分上升20分以 上者占56.67%,对照组为26.92%;上升10分者占83.33%,对照组50.00%,两组相比差异有显 著性(P<0.05),见表2。

2.3 两组毒副反应的比较

所有患者在置管穿刺､抽液过程中均无胸膜反应､气胸､堵管现象,两组在治疗中没有明显肝肾功能损害和心脏损害,两组均有部分患者出现恶心呕吐､骨髓抑制､一 过性发热､胸毒副痛等毒副反应,多为Ⅰ~Ⅱ度,经对症处理后全部好转。比较两组毒副反 应的发生率,差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

3 讨论

恶性胸腔积液是晚期肿瘤侵犯胸膜的并发症之一,受侵组织毛细血管通透性增加,致血 浆外渗;癌栓阻塞毛细血管及淋巴管致血液回流障碍;以及肿瘤所致低白蛋白血症,影响组 织液回吸收都可导致胸水生成[2]。由于恶性胸腔积液迅速增长,可产生一系列症 状 ,如胸闷､气急､呼吸困难､甚至死亡,反复抽液亦可导致低蛋白血症,全身化疗效果较差 。 因而,迅速､有效地治疗恶性胸腔积液是整个肿瘤多学科治疗中的重要环节[3]。 胸腔置管即在常规胸 穿后用仿Seldinger穿刺置管技术经导丝置入中心静脉导管,以后可以方便地放胸水和胸腔 内 给药。导管可以安全地置入胸腔内最低处,更加彻底地抽尽胸水,根据需要控制引流速度和 引 流量,避免了多次穿刺,从而能够减少抽液过程中的并发症。患者耐受性和依从性良好,为 胸腔内化疗创造了良好的条件。

近年来有学者提出转化生长因子､血管内皮生长因子､高聚金葡素有望取得良好疗效而 毒副作用轻微[4,5],但目前尚缺乏更充分的临床应用来验证。博来霉素及白细胞 介素-2是目 前除硬化剂外治疗恶性胸腔积液最有效药物之一,单药有效率分别为64%和62%[6] 。博来霉素 是一种抗癌抗生素,其控制恶性胸腔积液的作用主要是抑制肿瘤的细胞,同时具有轻度的胸 膜 腔硬化作用,形成壁层胸膜与脏层胸膜的粘连[7],且具有以下优点:①无骨髓抑 制和免疫抑制作用。 ②缓解期较长。③腔内给药对肺组织几乎无毒性。④不影响同时接受化疗。⑤耐受性好 。不良反应为发热,发生率4%~20%,通常体温不超38℃。白细胞介素-2是一种由激活的T细 胞 产生的一种淋巴因子,能诱导T淋巴细胞增殖反应,参与机体多种免疫调节活动,并具有抗 肿瘤 活性[8]。其控制胸水的机理可能与激活胸腔内的免疫功能有关,胸腔内注射IL-2 可促使胸水 的淋巴细胞增殖,增加NK细胞活性,诱发､激活LAK细胞,杀伤肿瘤细胞,IL-2吸收入血后 还可 诱导刺激和扩增机体的细胞免疫功能,从而增强机体抗肿瘤的免疫力,以达到消除癌性胸 水 的目的。IL-2与博来霉素联合用药既增强对肿瘤细胞的杀伤作用,又增强机体的免疫功能 ,对恶性胸腔积液有很好的抑制作用,可产生明显的协同效应。

本组研究应用博来霉素联合白介素-2胸腔灌注治疗恶性胸腔积液取得了较高的有效率( 88.7%),并在总有效率和生活质量改善方面,联合组均优于单用顺铂组,在毒副反应方面, 联 合应用博来霉素联合白介素-2胸腔灌注发热､胸痛等毒副反应并没有增加,患者能够耐受 ,保证了治疗的顺利进行,值得临床推广。

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(收稿日期: 2009-06-22)

[责任编辑 王慧瑾 邓德灵]