钟 漓 张广钰 董陈诚 卢崇亮

摘要:目的:研究使用液囊空肠管在胃癌术后早期肠内营养支持治疗的安全性､可行性 及临床作用。 方法:选择胃癌根治性手术86例患者,随机分为肠内营养(EN)46例,肠外 营养(PN)40例。EN组通过液囊空肠管术后24h开始肠内营养,PN组给予静脉营养。检测手 术前后营养状况､免疫指标及观察临床表现。结果:术后EN组血清前蛋白､转铁蛋白､IgA ､IgG､IgM及CD3､CD4/CD8较PN组上升快,差异有统计学意义(P<0.05);肛门 排气时间EN 组比PN组早(P<0.05);术后住院时间EN组较PN组短(P<0.05);并发症及营养治疗 费用EN 组较PN组少(P<0.01)。结论:胃癌术后给予早期肠内营养支持,可促进胃肠功能恢复 ､改 善营养代谢､减少并发症的发生､缩短术后住院日､减轻营养治疗费用,液囊空肠管应用有 安全､无并发症及便于护理优点。

关键词:胃癌术后; 肠内营养; 早期;液囊空肠管

中图分类号: R735.2 文献标识码: A 文章编号: 1008-2409(2009)05-0817-03

Clinical study on early enteral nutrition in postoperative patients with gastriccancer through liquid capsule jejunal tube/ZHONG Li, ZHANG Guang-yu, DONG Ch en-cheng,et al.∥Department of GeneralSurgery, The Affiliated Hospital of Gui lin Medical College, Guilin 541001, China

Abstract: Objective:To investigate the safety, feasibility and clinical effe cts of early enteral nutrition(EN)in postoperative patients with gastric cance r through liquid capsule jejunal tube. Methods:86 cases patients with gastric c ancer were randomly divided into enteral(EN,n=46), parenteral(PN,n=40) groupspostoperatively. The EN group was treated with EN after 24h postoperatively, andthe PN group received normal TPN. The nutritional and immune parameters and cli n ical findings were observed. Results:The restoring time of prealbumin and transf erin in serum in EN group was shorted as compared with PN group. There was stati stical significance between EN and PN groups(P<0.05). The level of IgA､ IgG､IgMand CD3､CD4/CD8in EN group rised more swiftly than PN group.The difference was statis tical significant(P<0.05). Recovery time of intestinal function wa s earlier in EN group than that in PN group(P<0.05). The mean postoperative h os pita l stay of the EN group was significantly shorter than that of the EN group. The complications were less and treatment fee wassignificantly lower than that in PN group. Conclusion:Using nutrition multifibrefor early enteral nutrition through liquid capsule jejunal tube is safe and eff ective after gastric operation. It can promote gastrointestinal function recover y and improve nutritional metabolism.

Key words: postoperativegastric cancer;enteral nutrition; early stage;liguid capsu le jejunal tube

胃癌术后早期肠内营养支持治疗具有安全､简便､经济等特点,逐渐被广泛接受及应用 。既往常采用普通的鼻胃管或空肠造瘘行肠内营养支持,由于其费用较高,操作相对复杂且 不确定因素较多,我院于2007年3月至2008年10月对胃癌患者术中放置液囊空肠管,早期给 予肠内营养支持,现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

经胃镜活检确诊胃癌､可行胃癌根治术 患者86例按住院号奇､偶数随机分成两组,其中46例(男30例,女16例;年龄28~78岁,中 位年龄55岁)术后应用肠内营养(EN),40例(男22例,女18例;年 龄32~76岁,中位年龄58岁)应用肠外营养(PN),两组患者在年 龄､性别､体重､术前营养状况评定､病程､病变部位及手术方式､手术时间等方面均无显 著差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 营养支持方法

PN组术后第1天开始,经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管输注,医用输 注泵控制,于12~15h恒速输入体内,术后第7天恢复半流饮食,停用肠外营养。┏ν庥养 制 剂:热量120KJ•kg^-1•d^-1及氮0.2g•kg^-1•d^-1供给,氮源 为乐凡命氨基酸注射液,非蛋白质热 量的20%~30%由20%脂肪乳剂供给,其余70%~80%由10%~50%葡萄糖供给,各营养制 剂均用3L袋配成全合一营养液。EN组:液囊空肠管由浙江省州衢市迅康医疗器械有限公司生 产。在手术结束前由术者将液囊推向空肠远端25~30cm处并将导管妥善固定。术后第1天起通 过医用输液泵经液囊空肠管均匀输入营养液,营养液为华瑞公司生产的瑞素,输注量从500m l/d,在3d内增至1500~2000ml/d,滴速由30ml/h增至90ml/h,术后第7天停止输注,恢复 半流质饮食。

1.3 观察指标

①术前第1天､术后第7天测定患者的体重(Wt)､

血红蛋白(Hb)､前白蛋白(PA)及转铁蛋白(TF)。②记录术前第1天及术后第7天免疫球 蛋白IgA､IgG､IgM和淋巴 T淋巴细胞亚群。③观测记录术后肠功能恢复时间､住院时间､费用及并发症。

1.4 统计学处理

计量资料以均数±标准(±s)统计,组间比较采用t检验;计数资料 采用χ²检验。应用统计软件SPSS 10.0进行统计学处理。

2 结果

2.1 营养指标测定结果

术后两组患者体重及血红蛋白均有下降,与术前相比,差异无显著 意义(P>0.05);两组前白蛋白及转铁蛋白术后第7天较术前下降,EN组与PN组比较, 差异有显著性意义(P<0.05),见表1。

2.2 免疫指标测定结果

术后早期两组患者的免疫指标IgA､IgG､IgM及┝馨拖赴计数均较术前有不同程度的下降, 但EN组较PN组恢复快,两组比较差异有显著性意义(P<0.05),见表2。

2.3 两组临床指标观察结果

术后肛门排气时间､术后住院时间及EN组较PN组明显缩短,两 组比较差异有显著统计学意义(P<0.05);营养治疗费用EN组明显低于PN组(P<0 .01); EN组近期并发症4例,其中切口感染2例,肺部感染1例,尿路感染1例;PN组近期并发症10例 ,其中十二指肠残端瘘1例,切口感染5例,肺部感染4例,两组比较差异有显著统计学意义 (P<0.05),见表3。

3 讨论

胃癌手术时失血､失液多,术后应激反应重,内环境紊乱明显,术后并发症较多,术后早期 营养支持在减少并发症､增强机体免疫功能和促进伤口愈合有积极作用,TPN虽能代替胃肠 道提供机体所需的营养素[1],但近年来研究发现TPN由于缺乏食物纤维对肠道的刺 激,导 致肠黏膜屏障功能易受损,使细菌黏附率和积位率上升[2],目前普通认为凡胃肠 道功能 正常或存在部分功能者,营养支持首选肠内营养[3],早期肠内营养可提供肠黏膜 局部营 养物质,促进胃肠激素的分泌,维持肠黏膜屏障功能及改善氮平衡。临床研究表明,术后小 肠的蠕动､消化吸收功能在术后数小时即可恢复,本组患者均于术后24~48h开始给予肠内 营养,除少数患者有轻度腹胀外,均能较好耐受,且无严重并发症发生,表明术后早期肠内 营养是可行的､安全的。

两组患者营养指标比较:术后第7天两组患者体重及血红蛋白均有不同程度减轻,EN组和PN 组对比,无统计学显著差异(P>0.05),说明术后早期肠内营养可达到肠外营养维持体 重和 血红蛋白基本稳定的疗效。两组比较前白蛋白及转铁蛋白虽均有下降,但EN组下降较少,而 PN组则有明显下降,统计学上有显著性差异(P<0.05),说明术后早期肠内营养可减轻 和恢 复创伤后机体内脏蛋白的消耗,减轻机体蛋白质分解代谢的程度,有利于术后患者的康复。本研究发现,两组患者血IgA､IgG､IgM术后早期均有下降,提示手术创伤可导致细胞免疫 功能受损,而在术后第7天,EN组血IgA､IgG､IgM有所增高,PN组则有明显下降,同时EN组 中CD3和CD8基本恢复术前水平,与PN组比较有显著统计学意义(P<0.05),说明肠内 营养可 增加肠道和肝脏血流,保护肝脏的网状内皮系统,同时可提供营养肠黏膜营养底物,而瑞素 所含的谷氮酰胺是肠黏膜上皮细胞和肠淋巴细胞代谢的主要能源,保障肠道的淋巴细胞､巨 噬细胞等免疫反应细胞及结构细胞的能源供应,从而维护肠黏膜屏障功能,提高机体免疫力 [4,5]。

本实验PN组肛门排气时间及术后住院时间明显多于EN组(P<0.01),说明早期肠内营养 可通 过瑞素促进肠道的机械刺激和对消化液分泌刺激,增强肠蠕动,特别是不溶性纤维能稀释粪 便,加快其通过时间,肠道功能较早恢复,从而缩短术后住院时间。EN组术后近期并发症发 生率8.7%(4/46),无吻合口瘘发生,PN组并发症发生率达20%(8/40),提示早期肠内 营养支持患者并发症较少。此外,EN组治疗费用明显低于PN组,两组比较有显著的统计学差 异(P<0.01),说明早期肠内营养是经济､优越的早期营养支持方案,同时可明显减轻 患者 经济负担。如发生十二指肠残端瘘或吻合口瘘,EN组治疗优势更为明显,不仅可明显减少医 疗费用,同时可避免长期TPN造成的导管性败血症,肠源性感染等严重并发症。

通过液囊空肠管进行早期肠内营养,近年来广泛应用于胃肠道术后及重症胰腺炎､重型颅脑 损伤患者[6],均取得较好的效果。既往早期肠内营养采用空肠造瘘管或鼻胃管输 注肠内 营养液,为有创操作,由于鼻胃管较粗,患者有明显口腔及鼻咽部不适症状,往往不易耐受 。目前液囊空肠管取代鼻胃管最适宜,即达到胃肠减压效果,又建立空肠通道。空肠导管细 软,弹性好,耐腐蚀,无创伤性,经济安全,同时又便于护理,患者普遍能较好耐受。综上所述,本研究结果提示,胃癌术后早期肠内营养是安全､可行的,可明显改善机体营养 及免疫状态,同时可促进肠道功能早期恢复,减少术后住院时间,明显减轻患者经济负担, 应用液囊空肠管作为输注肠内营养液通道,可避免经鼻胃管输注引起的鼻咽部并发症,又可 避免空肠造瘘管有创性及护理难度,值得临床推广。

参考文献:

[1] 李江,刘斌,郑南.恶性阻塞性黄疸术后早期肠内营养对肝肾功能影响的 研究[J].中国实用外科杂志,2006,26(3):194-196.

[2] 王涛,黎治良,陆连荣,等.全肠外营养对肠道免疫功能影响的研究[J] .肠外与肠内营养,1995,2(1):1-4.

[3] 黎介寿.肠内营养-外科营养支持的首选途径[J].中国实用外科学 杂志,2003,23:67.

[4] BOZZETTI F, GAVAZZI C, MICELI R, et al. Perioperativeto tal parenteral nutri tion in malnourished gastrointestinal cancer patients a randomized, clinical tri al[J].J PEN,2000,24(1):7-14.

[5] 王敏,詹利永,宋永茂.低热量营养支持对胃癌术后营养状态和免疫功能 的影响[J].中华胃肠外科杂志,2005,8(2):178-179.

[6] 祁俊娟,朱之贞,卢淑荣.液囊空肠导管在胃切除术后肠内营养的应用及 护理[J].护士进修杂志,2007,22(5):440-441.

(收稿日期: 2009-07-07)

[责任编辑 王慧瑾 邓德灵]