兰 燕

关键词:手术;适应性训练;围拔管期;应激反应

中图分类号: R473.6 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)05-0974-02

全麻手术患者围拔管期,常因麻醉变浅、吸痰、气管导管刺激以及伤口疼痛等原因,出现躁 动不安、呼吸急促、血压升高、心率加快等应激反应。严重影响患者苏醒质量,甚至导致脑 血管意外、心肌梗死、手术创面出血等并发症。因此,如何降低围拔管期应激反应,确保患 者平稳度过拔管期,是减轻手术并发症及术后焦虑的关键。本研究采用术前适应性训练的护 理方法,对围拔管期应激反应进行观察,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2007年2月至2008年1月择期乳腺癌根治手术患者80例,年龄29~87岁,平均52±10 .76岁,ASA I~II级,无心、肺、肝、肾、内分泌及神经系统疾病。将患者按手术先后顺序 编号,随机分为观察组和对照组,每组40例。两组年龄、体重、手术时间、手术种类、麻醉 用药等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

两组患者给予常规的术前健康宣教、术中及术后护理。观察组在术前健康宣教 的同时对患者进行适应性训练。主要内容为:①呼唤患者姓名,训练其配合睁眼动作;②向 患者发出“握拳”指令,训练其配合用力握拳;③向患者发出“吸气”指令,训练其配合张 口吸气;④向患者发出“咳痰”指令,训练其配合用力咳痰;⑤向患者发出询问,训练其肯 定回答时点头或回答“嗯”,否定时摇头或不应答;同时教给患者术后呼吸运动和排痰的方 法,并告诫患者只有配合呼吸、排痰,尽快拔出气管导管,才能减轻不适。

1.3 观察指标

观察两组患者麻醉前1min、拔管前1min、拔管后5min及拔管后10min的呼吸 频率(RR)、心率(HR)、收缩压(SBP)、非给氧状态下的无损伤血氧饱和度(SpO2) 等 指标,吸痰和拔管时的躁动评分,患者的配合情况, 拔管后10min的镇静评分以及患者术后焦 虑情况。

1.3.1 躁动评分[1] 0分:安静且合作;1分:吸痰刺激时有肢体活动 ;2分:无刺激时也有挣扎,但无需按压;3分:挣扎剧烈,需按压。

1.3.2 Ramsay镇静评分[2] 1分:烦躁不安;2分:安静合作;3分:嗜 睡,对指令反应敏 捷,但发音含糊;4分:睡眠状态,可唤醒;5分:对呼叫反应迟钝;6分:深睡或麻醉状态 ,呼唤无反应。其中1分烦躁,2~4分镇静满意,5~6分镇静过度。

舒适评分

1.3.3 焦虑评分[3] 采用Zung设计的焦虑自评量表(SAS) 对患者进行评定,按照Zung化评分标准,20项总分高于50分为焦虑。

1.4 统计分析

所有数据应用SPSS 13.0软件系统进行统计学处理。计量资料以均数±标准 差(±s)表示,组间比较用t检验,计数资料采用χ²检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

麻醉前1min两组RR、HR、SBP、SpO2 差异无统计学意义(P>0.05);拔管前1min、拔管后5min及拔管后10min,RR、HR、SBP 差异 有统计学意义(P<0.05或0.01);拔管后5min及拔管后10min SpO2差异有统计学意 义(P< 0.05),而拔管前1min,SpO2水平差异无统计学意义(P>0.05)。与对照组 相比,观察组呛咳及躁动发生率低(P<0.05),患者配合治疗成功率高。

2.1 躁动评分

观察组吸痰时(1.3±0.3)分,对照组吸痰时(1.8±0.7)分,组间比较差异 有统计学意义(P<0.05)。

2.2 Ramsay镇静评分

拔管后10min实验组(2.4±0.3)分,对照组(1.2±0.2)分,组间比较 差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 焦虑评分

术后1日,实验组(30.82±3.3)分,对照组(44.7±5.65)分,组间比较差异 有统计学意义(P <0.05)。

3 讨论

气管内插管全麻手术患者在从麻醉状态转为清醒状态时,意识、呼吸、吞咽反射等生理功能 逐渐恢复,由于气管导管对咽喉和气管壁黏膜感受器的刺激,引起反射性交感-肾上腺系统 兴奋,以及伤口的疼痛、吸痰和拔管等操作的影响,常使患者出现心率加快和血压升高等心 血管反应[4]。虽然心血管反应持续时间较短,但对患者威胁很大,尤其是对伴有 高血压、冠心病、颅内高压及颅内血管瘤患者更危险。

以往研究多在拔管前应用负性心血管系统药及麻醉镇痛药[5,6],以减轻血压、心 率的变化 及疼痛引起的应激反应。但这些药物的药效单一,并不能有效抑制因气道刺激引起的呼吸加 快、躁动等拔管反应,使患者苏醒后仍对手术和麻醉存有恐惧感,造成患者的术后焦虑。麻 醉药物的使用,不仅延长了恢复期,导致拔管、苏醒延迟或误吸等并发症,而且增加了患者 的医疗费用,加重患者的经济负担。

有研究[3]在全麻插管的基础上增加硬膜外穿刺置管,在拔管时复合硬膜外给药能 有效降低 气管拔管引起的应激反应,虽有助于提高全麻手术患者围拔管期的安全性,但由于硬膜外穿 刺置管为有创操作,不仅增加了患者的痛苦,也增加了患者术后感染的几率。

国内目前广泛开展的术前访视工作,为患者提供了手术及麻醉信息,使患者在知道了他希望 知道的各种信息后,对各种应激性医疗程度的害怕情绪会相对减轻,忍耐性增强,这有助于 降低患者因信息缺乏而引起的焦虑。同时利用心理学方法对患者进行术前心理干预,可有效 地减轻患者麻醉苏醒后的恐惧、紧张情绪,减少了镇静催眠药、镇痛药和降压药的使用,明 显降低麻醉苏醒期的不良反应[7]。

本研究表明,虽然术前健康宣教,使患者术前恐惧心理和紧张情绪有一定程度的减轻,但由 于缺乏对拔管时不适应症状的应对训练,患者在拔管过程中不知如何配合各项操作,导致围 拔管期恐惧心理增强,引起心率加快和血压升高。观察组通过适应性行为训练,基本掌握拔 管前后的操作配合,如配合深吸气,以达到有效呼吸;当吸引管插入气管吸痰时能配合咳 痰,将积存于支气管内的分泌物咳出,极大地减轻了围拔管期间的心血管反应及呛咳、 躁动等症状,缓解了患者的恐惧心理,使术后焦虑程度明显减轻。与临床报道的治疗方法相 比,术前适应性训练具有操作方法简单、无创、无需使用药物等特点。

参考文献:

[1] 王春光,瞿慧,艾青,等. 舒芬太尼、曲马多对雷米芬太尼苏醒期躁动的 预防效应[J]. 临床麻醉学杂志,2007, 23(11):897-899.

[2] 何玉莲,黎尚荣,高婉菱,等.布托啡诺在全麻后气管拔管期的应用[J]. 实用医学杂志,2007,23(6):818-820.

[3] 岳文浩,赵耕源.现代临床心理学手册[M].济南:山东科学技术出版社 ,1997:75-77.

[4] 石碧明,任永功,张雪萍,等.不同处理方法对全麻手术患者气管拔管应 激反应的影响[J].中华麻醉学杂志,2005,25(7):501-504.

[5] 蒋岩,邢军.小剂量丙泊酚对气管拔管时心血管反应的预防[J].中国 误诊学杂志,2005,5(6):1043-1044.

[6] 黎尚荣,陈锡慧,苏晓璐,等.全麻苏醒拔管期雷米芬太尼靶控输注对心血管 反应的影响[J]. 临床麻醉学杂志,2006,22(9):655-656.

[7] 吕瑞华.术前心理干预对全麻患者苏醒的影响[J].齐鲁护理杂志,2004 ,(5):387-389.

(收稿日期: 2009-03-10)

[责任编辑 王慧瑾 高莉丽]